开放性关节创伤及开放性软组织损伤

　　一、清创术(一)适应证开放性骨折、开放性关节创伤及开放性软组织损伤。

 

　　(二)手术步骤1．在麻醉下进行伤口清洗与消毒。麻醉后，先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发；有油污者，用汽油或乙醚擦净，再用肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围的皮肤，再用生理盐水冲洗伤口，反复三次。然后用碘酒、酒精或碘常规消毒皮肤，铺好无菌巾。必要时可在气囊止血带控制下进行。

 

　　2．由浅至深逐层进行彻底清创。切除受污染和失去活力的组织，包括皮肤、皮下组织、浅、深筋膜、肌肉等，与软组织和骨膜相连的碎骨片不宜摘除。大块骨片即使无软组织相连的，也不应摘除，以免造成骨缺损。清创后，用无菌生理盐水冲洗创面两次，要清洁创面和冲除组织残渣。用l：1000新洁尔灭液浸泡创面。若伤后时间较长或某些特殊类型的损伤，可用3％过氧化氢液浸泡创口。伤口冲洗后，更换手术台再铺两层无菌布，进行各种特殊组织的处理。

 

　　3．血管损伤的处理：血管损伤时，要认清血管解剖位置，顺血管方向找到溢血部位，一般小血管出血应予以结扎。但对较大的主要血管损伤，如上肢的肱动脉，下肢的股动脉及胭窝动脉等，应争取时间给予端对端吻合或修补。不能吻合修补者，应行血管移植。尽早恢复血运，防止肢体坏死。

 

　　4．对于神经损伤者，如系切割伤者，要尽可能给予神经吻合。如严重创伤不能吻合者，可用黑色丝线将神经断端固定在周围软组织内，留待后期处理时易寻找。

 

　　5．肌腱断裂者，除在指纤维管内的指深浅肌腱外，必须尽量给予缝合、修补或移植，争取一期缝合。一时无条件缝合、修补、移植者，可用黄色丝线将其近侧端固定在周围软组织内，以防近侧断端回缩，留待后期处理。

 

　　6．清创后应进行骨折复位，根据具体情况选用小夹板、石膏、持续牵引。

 

　　7．根据受伤时间、创口污染情况，可酌情作一期缝合或延期缝合。缝合应在无张力的情况下进行，如果清创后皮肤缺损较多，可做减张切口，用局部皮瓣转移，覆盖暴露的骨折端，或行游离植皮覆盖创面。大块皮肤撕脱伤者，不可原位缝合，应根据损伤的程度，切除失活的皮肤、皮下组织，再游离植皮，疑有特异性感染者应开放伤口，进一步处理。

　　(三)术中注意事项1．探查血管时，要明确损伤性质，对开放性血管伤应进行清创术。根据损伤范围和程度决定修补、吻合或血管移植。

 

　　2．闭合性动脉损伤以内膜撕裂最为常见，要与动脉痉挛相鉴别，可用液压扩张法。如巳明确动脉腔内有梗阻时，应切开动脉探查。必须彻底清除血栓，并切除损伤部分。重新给予吻合，如缺损较多可做自体静脉移植。

 

　　3．如果是肿胀压迫血管和神经的，要行筋膜切开减压。

 

　　4．缝合血管时，要彻底清创，管腔凝血块要用0．1％肝素生理盐水冲洗干净。断端外膜应剪除0．5cm。操作要细致，不要扭转，不要有张力。缝合的血管要有健康的软组织覆盖。

 

　　5．神经探查切口，要按神经干走行方向；显露及游离神经时，要从正常部位开始，逐步向疤痕部位分离，特别要注意勿损伤其肌支。

 

　　6．神经分离后，用锐刀切除此之外神经断端直至正常神经组织。缝合神经时，绝对不能有张力或扭曲。为了克服其张力，可采取以下方法：①广泛游离近、远段神经；②屈曲关节；④神经移位。

 

　　7．术后应有适当的外固定。

 

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