骨折的固定-内固定

    【螺丝钉内固定】

    分为皮质骨螺丝钉固定与松质骨螺丝钉两类。根据不同部位的骨折，使用不同直径、不同长度的螺丝钉。以最常用的A0皮质骨螺钉为例，其螺纹径为4．5mm，以3．2mm的钻头钻孔。

    A0皮质骨螺钉与以往皮质骨螺钉的根本区别在于后者是自攻式，钉尾有沟槽以便旋入钉孔，而A0者则为非自攻式，必须先用丝锥攻丝，再旋入螺钉。丝锥不仅远较螺钉之螺纹切割锐利，而且还便于清除孔道内的碎屑。攻丝后，螺钉即可轻松的旋入。由于AO螺钉在螺帽侧之螺纹呈水平位，螺柱周围与孔道壁间隔仅lmm，因此，其把持力大大增加。螺帽之改锥槽为内六角形，不仅增加了改锥对螺钉的控制力，也保证了旋入螺钉时始终维持垂直位。

    1．皮质骨螺钉  以皮质骨螺钉进行骨折块问加压，可用于斜形、螺旋形和蝶形骨折，或在钢板固定后，对骨折端之间尚存在的分离进行补充加压。加压是依靠入侧皮质的滑行孔完成的。对侧皮质仍行常规钻孔(如钉螺纹为4．5mm时，钻孑L则为3．2mm)，使钉抓紧对侧皮质。人侧孔则用和螺纹同径之钻头钻孔，使成为滑行孔，当旋紧时即产生骨折块间的加压。另一种做法是：先将对侧的皮质钻孔，再复位，然后用导钻引导将人侧皮质钻成滑行道。对长斜形骨折加压时，其中央的螺钉应垂直骨干纵轴。

    2．松质骨螺钉  不同部位、不同大小的骨端骨折应选用不同型号的松质骨螺钉。螺钉之螺纹必须超过骨折线，否则不能形成加压。在钉帽下以垫圈保护，以免压入骨皮贡内。

    这两种螺钉统称为拉力螺钉(1ag screw)，可在骨折块间加压固定时使用。

 

【钢板内固定】

 

    钢板名称繁多，无统一分类标准，根据功能可分为普通钢板、加压钢板(用于骨干的普通直型加压钢板、用于髋关节的DHS、用于膝关节的DCS等)；根据形状可分为直形钢板、角状钢板、异型钢板(解剖钢板)等；根据生物学固定原则又分出了限制接触型动力加压钢板(LC-DCP)、点状接触钢板(PC．Fix)、非接触钢板(NcP)、桥接钢板bridging plate)等；兹根据临床常用名称分别介绍于下：

    1．加压器型钢板在钢板之固定侧以螺钉固定后，另一侧依靠固定器的牵拉而完成折块间的加压。由于此种加压需先将固定器用螺钉固定于骨干上，切口较长，近年来又已渐认识到折块问无须过大的加压力，因此，应用已减少。

    2．动力加压型钢板(DcP)  螺钉之钉帽为球状，旋入时沿钉孔内之斜坡状滑移槽自外上滚向内下之槽底。推动其下之骨段向骨折端移行，达到轴向加压。钉孔之滑移槽与螺钉帽球形体旋转之轨迹严密吻合，因此，钉之人点必须准确无误。导钻是必不可缺的引导工具。在固定侧使用的导钻，其钻孔为中心型；而加压侧者则为偏心型。加压固定后，有时对侧会存在分离，可用皮质骨加压螺钉或杆状螺钉进
行补充加压。

 

    3．髋关节动力加压钢板(DHS)与膝关节动力加压钢板(DCS)  动力加压钢板的一端与一个滑槽装置相连，用一枚粗大的加压螺钉通过滑槽钻入股骨颈或股骨髁部，起到加压作用。

    4．角钢板用于股骨上下端骨折之固定。130。角钢板用于股骨上端，95。角钢板则主要用于股骨髁部，也可用于股骨上端。其钉翼呈“u”形，把持力强。此种固定无论是用于股骨上端或髁部，占位必须十分准确，既要保证其固定效果，又不能影响关节，因此，应在一套特殊的器械导引下完成。在股骨上端，130。钉板需由股骨大转子下方3mm处入骨，穿经股骨距上方6～8ram，进入股骨头。95。之钉板则在股骨大转子部入骨，穿经股骨颈外侧皮质下方，进入股骨头下部，并以一枚皮质骨螺钉将钢板固定在股骨距上。在股骨髁部所用之95。钉板之钢板翼应紧贴股骨外侧。钉之入点在髁的前部。固定股骨髁间骨折时，则需先以松质骨拉力螺钉将复位的骨折加压固定，然后再用95。角钢板固定，并以加压器对髁上骨折加压固定。此种固定操作较复杂，而且固定必须准确，因此，术前应根据标准的X线片对手术进行设计。

    5．限制接触型动力加压钢板(LC．DCP)  是针对动力加压钢板(DCP)所存在的问题进行了改造的一种钢板。为改善钢板下局部血运，其贴骨面构形为若干深而宽的沟槽，截面呈梯形。实验观察证实此种改进不仅大大减少了对骨皮质血运的影响，而且在沟槽部还会有少量骨痂生长，增强了骨折愈合部的坚强度。此外，钉孔两端的斜度加大，皮质骨拉力螺钉进行加压。

    6．点状接触钢板(PC．Fix)  钢板与固定骨仅以点状接触，而且螺钉只穿过一层皮质骨，螺钉帽通过特殊的自锁装置与钢板的钉孔锁定。

    7．非接触钢板(NCP)  钢板置于骨旁、皮下或皮外，螺钉近端之螺杆呈正方形平台，而无螺帽。钢板置于平台上，以锁定栓固定。实验研究报道，如钢板距骨面≤5mm时．作用及固定强度近似DCP。

    8．桥接钢板(bridging p1ate)  严重粉碎的骨干骨折或确有缺损者，用桥接钢板固定，主要是维持其长度和对线。它不属于稳定固定，但可以充分保存粉碎骨折部位软组织的附着及血供，以期获得二期愈合。桥式钢板跨越粉碎骨折部，远近两段则分别各以3枚以上螺钉固定。Weber钢板则较一般直式者更为合理。

 

【髓内钉固定】

 

    有传统的v形、梅花形髓内针及新式的带锁、自锁髓内针，还有弹性髓内针(Rush针、Ender针)、加压髓内针等。其优点是中心固定、固定力量可靠，可闭合置入，对外骨膜及血运破坏轻等，近年来应用日渐广泛。特别是带锁钉与自锁钉，能控制骨折旋转，适应证大大增加。

【钢丝张力带固定】

  因撕脱而形成的张力性骨折，如髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折均可行钢丝张力带固定。

 

【钢针内固定】

  可用于肱骨干、尺桡骨干、锁骨及下肢骨粉碎骨块的固定，具有应用灵活，价格低廉的优点。

 

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