足部骨折

　　足骨有蹦骨7块，跖骨5块，趾骨14块，由韧带连结起来，形成坚强的拱桥状结构一足弓，以行施其负重、步行、缓冲震荡的功能。

 

　　足弓有内、外两个纵弓和一个横弓，距骨为足弓之顶。跟骨结节、第一、第五跖骨头为足弓的三个主要着力点。这些部分的骨折最易影响足的功能，处理足部骨折的首要任务之一，就是维护足弓的完整性。

 

　　距骨骨折距骨是足的主要承重骨之一，分头、颈、体三部分，与胫骨下端、内外踝、跟骨上面、舟骨互相构成关节，所以距骨表面大部分是关节软骨。由于从胫距关节和距跟骨间韧带所供的血运有限，所以血运较差。距骨体前宽后窄，位于踝穴内。当足跖屈时，距骨后端进入踝穴，距骨头向跖侧旋转，由于胫腓联合韧带的弹性而使踝穴变窄，踝关节稳定性差。当足背伸时，距骨体前部进入踝穴，距骨旋后，踝穴变宽(约1．5～2．5毫米)，踝关节较稳定。

 

　　【发病】

 

　　距骨骨折临床较少见。因强大的外力方能导致骨折，骨折的好发部位在距骨颈，其次为距骨后缘。距骨颈部较细，当外力致踝过度背伸时，胫骨下端锐利之前缘正象凿子一样，冲击于距骨颈部，挤于胫骨与跟骨之间，将其撞断，成为前后两段。如从高坠下，前足踩于高突处，而致足过度背伸可发生此骨折。骨折前段一般移位较小，而后段则多向后移位。外力强大时，两骨块分离可甚严重，产生距下关节脱位，前段骨块连同跟舟骨向前移位，后段骨块向后移位并向前旋转，以至脱出踝穴，多见移到踝穴内后方。这种骨折必伴有周围韧带撕裂，引起踩部及足的严重肿胀和瘀斑。距骨后缘骨折由足跖屈受伤引起，足过度跖屈时，跟骨向后上方挤压而将距骨后缘突出部撞断，该骨折损伤较轻，骨块多无移位。

 

　　【临床表现与诊断】

 

　　一、距骨后突骨折：伤后踝后方跟腱两侧微肿，压痛，踝跖屈时痛重。侧位x线片可见距骨后突部有一三角形小骨块。注意此骨块应与距骨后三角副骨相鉴别，三角副骨与距骨体连系紧密，骨边缘较光滑。必要时可拍摄对侧x线片对照，三角副骨是对称性的。

 

　　二、距骨颈骨折：有强大外力损伤史，伤后踝部明显肿痛，即应想到距骨骨折之可能。

 

　　踝屈伸活动明显受限。距骨头前移可使踝前方突出，触摸高突不平。距骨体后脱位时，可在踝后内侧有突出畸形，并可触到突出之骨块。严重时，皮肤被骨块撑胀得非常紧张，全足可向前移位。x线拍片确定诊断，应观察骨块分离程度和骨折面的方向，以判明骨块旋转方向以及关节脱位的程度。

 

　　【治疗】

 

　　一、距骨后突骨折：移位不大，无需整复。向后上方移位较大时，可使足背伸位，用拇指按压跟腱两侧使之复位。外贴膏药，绷带包扎，维持踝轻度背伸位即可。5～6周后，中药外洗，逐步练功活动。

 

　　二、距骨颈骨折及颈体间骨折：

 

　　(一)闭合整复外固定：均须有良好的对位与有效的固定。整复方法：腰麻或坐骨神经阻滞麻醉。患者侧卧，伤肢在上，屈膝90。，上助手把住小腿上段，下助手握足前部与跟骨下端。若骨折移位严重，肿胀甚者，此法下助手牵引力不足，可先在跟骨上打入一斯氏钢针，下助手把住钢针，两助手对抗牵引3～5分钟，将关节间隙充分拉开，以使关节内产生较大之负压，有利于复位。术者立于患侧，两拇指按于跟腱两侧，距骨体后方(如有距骨体后脱位，则用拇指按住骨块)，余指扳住胫骨下端前方，令助手在拔伸牵引的基础上，作背伸跖屈踝关节活动，术者同时施用按压、扳提手法，骨折脱位即可在踝关节屈伸运动中复位，并渐趋稳定。

 

　　观察畸形消失，触摸骨突出部平正，即可括以棉垫，用瓦形硬纸壳固定踝关节中立位，固定方法与踝部骨折同。斯氏钢针先勿拔除，可用消毒纱布将针包扎，以保持无菌。

 

　　整复固定后，立即x线透视或拍片，观察复位情况，如仍不理想可再予以纠正1次。

 

　　再整复时最好于x线透视下进行，观察踝关节在何位置骨折对位最好，即将踝关节固定在该位置。用短腿石膏管型固定较可靠。如须维持一定之牵引力骨块对位理想时，即可在打石膏时维持牵引，将斯氏针固定于石膏内，直至骨愈合后拔除。

 

　　纸壳固定的患者，应经常行x线检查，以防骨折变位。

 

　　辨证用药与一般骨折同。

 

　　距骨骨折，愈合较慢，应至少固定8周。

 

　　x线拍片观察骨折确已连接，方可解除固定。

 

　　去固定后逐步练习踝关节不负重活动，并配合中药烫洗，或用坎离砂通法，日1次。一方面舒筋，加速恢复关节活动范围。同时还可促进局部血运，防止距骨体的缺血性坏死。

 

　　骨折牢固愈合而无缺血坏死时，方可锻炼负重。

 

　　对于骨折移位严重，闭合手法整复失败者，应早期手术整复并内固定治疗。

 

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