股骨髁间骨折

　　【发病】

 

　　股骨髁间骨折，临床较为少见，多发于青壮年男性。股骨下端之内外髁膨大，其近侧部为松质骨与坚质骨之临界处。当从高坠下足着地或膝着地时，产生股骨下端之坚硬骨皮质向两髁间插入性损伤，发生两髁劈裂骨折。外力小时可仅为裂纹。但这类骨折大都有明显移位，骨折线呈“Y”形或“T”形，两髁分别向内外侧分离移位。

 

　　因骨折线通过股骨髁间凹，故该骨折为关节内骨折，往往形成膝关节的巨大血肿。

 

　　[临床表现与诊断]

 

　　都有明确的外伤史。伤后膝关节腔内有大量积血，高度膨胀，即应想到有股骨髁间骨折之可能。双髁骨折，沿股骨下段两侧自上而下仔细触摸，常可清楚地触及向内外分离移位的骨折块，以手轻轻对捏两髁时，很易查知骨折摩擦征。x线拍片甚为必要，主要观察骨折线的形状和骨块移位程度，注意是否有碎骨片进入关节腔。应注意检查足背、动脉和胫后动脉的搏动，因过大的血肿压迫、或骨折端的移位，可能伤及胭动脉。

 

　　【治疗】

 

　　一、整复与固定：

 

　　(一)无明显移位的裂纹骨折，无需整复，将患肢略抬高，腘部垫以软枕以使膝保持在微屈位，局部用瓦形纸壳，内外相扣，扎带扎缚。

 

　　(二)手法整复，小夹板固定加持续牵引。有移位的骨折，必须予以良好复位，并维持良好的对位直至愈合，以减少创伤性关节炎的发生。整复前先在严格无菌下抽吸关节内积血，抽尽后注入普鲁卡因局麻。整复法：患者仰卧，上助手握住股上段，下助手握足及小腿下段，拔伸牵引，术者立于患侧，双手相扣，两手掌根部抱于两髁，相对扣挤，并纠正因腓肠肌之牵拉而产生两骨块的轻度后旋。在施行扣挤法之同时，下助手在用力牵引下将膝关节于伸直的基础上作几次轻度屈曲动作，有利于骨折块之准确对位，并趋于稳定。整复手法完毕，维持拔伸状态，括以棉垫，用6～7块小夹板固定，内外侧板下端屈成弧形，使之与内外髁之膨隆形状相符，扎带扎缚。然后在小腿贴胶布做皮肤牵引使伤肢伸直位，腘部垫以薄棉垫，牵引重量3～4公斤。若肌肉较发达，皮肤牵引力不足时，可用胫骨结节牵引。

 

　　做完骨牵引术再予以整复，局部小夹板固定。

 

　　整复固定后，应及时行x线检查骨折复位情况。如对位不良时，则应及时采取纠正措施，无效时，即考虑手术治疗。

 

　　(三)切开复位内固定的应用：

 

　　适应症：骨块移位大经闭合手法整复对位不良，或固定不稳定易再移位者，应切开复位钢板螺丝钉固定。

 

　　手术步骤与方法：腰麻患者仰卧，取膝前髓骨内侧纵切口，长约14厘米，切开皮肤与皮下组织，注意勿伤及切口内侧的隐神经髂下支，纵行切开深筋膜及股直肌与股内侧肌的腱联合部，于髋骨内侧切开髋支持带与关节囊，向外推开髋骨即显露两骨折块，清除关节内积血，略牵引小腿并徽屈膝，用骨衣起撬动骨块并以手捏挤，使之正确对位，用骨钻钻孔，选取合适的弯形四孔钢板和适当长度的螺丝钉作内固定。冲洗关节腔，彻底止血，仔细缝合关节囊，然后依层缝合刀口。

 

　　术后用背侧石膏托固定，膝微屈位2～3周。

 

　　二、辨证用药：一般按骨折三期用药原则处理。但该损伤瘀血较重，应加大活血化瘀消肿药力。有瘀血发热者，也属常见，可用清心药④加减。局部瘀紫肿硬时，可外敷祛瘀消肿膏(13)。

 

　　三、练功活动：初期锻炼股四头肌的主动舒缩运动，并可活动踝关节。通过肌肉的主动舒缩，以改善血运，加速肿胀消退并防止肌肉萎缩。7～10日后，骨折基本稳定时，可轻微屈伸膝关节。牵引的患肢可由别人用手托住腘窝，作托起放下的动作，每日活动数次，以使膝关节产生轻度屈伸运动，如此可防止关节之粘连，并对关节面有“自身模造"作用。骨折基本连接后，即可主动锻炼膝屈伸，直至功能恢复正常。内固定患者，可3～4周后去除外固定，中药烫洗，加强功能锻炼。进行负重活动须待骨折牢固愈合后，一般不少于6～8周。

 

　　【预后】

 

　　股骨髁部血运丰富，双髁骨折一般4～6周即可愈合牢固。预后好坏决定于骨折复位的程度，复位越好，疗效越佳。骨折块如复位不良，虽然骨折线不通过负重的关节面，但由于两股骨髁负重关节面失去正常协调关系，或由于两髁间前方髌股关节面的不光滑，晚期可继发创伤性关节炎。骨块移位大，错位连接者，还可造成膝关节畸形(内翻或外翻)。所以，股骨髁间骨折，要求必须予以准确复位。如闭合复位不理想时，应果断地及时予以手术切开复位，并作内固定，以预防继发症的发生。应强调术后的功能锻炼，因往往关节内手术致成严重粘连，虽然骨折块对位满意，但因关节有严重粘连而效果不佳。

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