股骨颈骨折

　　股骨上端股骨头与转子间的一段为股骨颈，股骨颈与股骨干之夹角，正常成人为125～130。，大于130。为髋外翻，小于125。为髋内翻。股骨颈向前有10。左右的前倾角。股骨颈之大部在髋关节的关节囊内，故血液供应甚差，成为骨折愈合困难的内在因素之一。股骨颈较细，负重量大，老年入骨质疏松，故该骨折便成为老年人的多发病。

 

　　【发病】

 

　　股骨颈骨折，多见于50～70岁的老年女性，偶发于壮年与青少年。骨折为问接外力引起。滑跌时，兼有扭转伤力，最易发生，坐位突然直立行走或站立劳动时骨盆突然扭转，也可发生。此时，往往自己感到有断裂响声，继而不能站立而跌倒。其次，跌倒时臀部或大粗隆部着地，也是骨折常见的原因。

 

　　壮年与青少年之骨折，多由强大暴力引起，如从高坠跌等。

 

　　股骨颈骨折的两断端，可为螺旋形、斜形、横形或互相嵌插。骨折的部位可在头下部、中央部、基底部(基底部在囊外、颈中、头下部在囊内)。根据骨折发生机理的不同，可分外展、内收两型。股外展而伤者为外展型，骨折多在基底部或中央部，干颈角变大，断端移位较小或有嵌插。股内收而伤者为内收型，骨折多在中央部和头下部，干颈角变小，断端移位均较大。骨折线的倾斜角(股骨干纵轴的垂线与骨折线的夹角)与断端的稳定性有密切关系，倾斜角越大，则断端所受的剪力越大，断端的稳定性就越差。一般认为该角小于30。者较稳定，若大于30~50。，则不稳定，70。者则骨折更不稳定。

 

　　股骨颈骨折患者，由于年迈体弱，或兼沉疴宿疾，故损伤后常常引起周身气血循行紊乱和脏腑功能失调，或因外邪乘虚而入，产生并发症。

 

　　【临床表现与诊断】

 

　　老年人，摔跌或扭转性外伤后，胯部疼痛，不敢站立及走路，即应考虑股骨颈骨折的可能性。有移位的骨折，可有如下之典型表现：胯部深在性疼痛，髋关节活动则痛加重，有时放射至大腿内侧及膝部，按压大粗隆胯内疼痛，腹股沟中点部位压痛，伤肢远端震痛明显，局部无明显肿胀，伤肢不能平抬，不能站立。膝关节处于微屈状态，股略内收，下肢外旋畸形(外旋约47～50。左右)，较健侧短2～3厘米(量髂前上棘与内踝间距离)，股骨大粗隆上移，骨传导音改变(听筒置于耻骨朕合，叩击内踝)。无移位的外展嵌入骨折，则不典型。局部疼痛轻，有时还能免强行走。下肢可轻度外展位而使患侧变长约1厘米，拍摄正侧位x线片可确诊。注意观察骨折类型和移位程度。

 

　　骨折后全身症状，常见者有如下几种：肠胃气机郁滞，出现纳呆，脘腹胀满，痞痛。大便不通，苔厚腻等；肺气不宣，痰浊内阻，症见咳嗽，喘，胸满，痰声漉漉，苔腻，多见于素有痰饮患者；营卫阻遏，可见瘀血发热，周身酸痛不适，转侧难卧，胸中烦乱等症。其他还可见少腹胀痛，小便不利，心烦失眠等。

 

　　素有宿疾者，往往症状加重。

 

　　【治疗】

 

　　一、裂纹骨折及无移位外展嵌入骨折：

 

　　均较稳定，无需复位。可用长夹板(上至腋下7～8肋间，下至足底水平)附在伤肢外侧，绷带包扎固定。使伤肢外展20。位。4～6周解除。在床上练关节活动，6～8周下地，逐步锻炼负重。

 

　　二、有移位的内收型骨折：

 

　　(一)闭合整复外固定。该型骨折，均不稳定，可先采用闭合复位外固定法(年龄过大，身体虚弱，及有严重宿疾患者，不宜用此法)。其操作方法如下：

 

　　先给予镇痛剂。患者仰卧床上，上助手两手插在患者两腋下把住，下助手握健侧下肢，上下助手稍加用力，使患者身体维持牵伸位，中助手固定骨盆，术者立于患侧，一手握伤肢踝部，另一臂伸于胆下，肘窝对胭窝，伤髋半屈位，膝屈90。位，术者用力上挎，并可稍稍晃动，在用力向上挎、提的基础上，将伤肢内旋拉直，并外展20～30。，即可复位。若已复位，则两下肢等长或略长于健侧(最好x线拍片)，由另一助手将伤肢把持住，保持复位后状态，术者即施用叩击手法，即以掌根(或足跟)在伤肢大粗隆部位，顺股骨颈纵轴线方向用力撞击5～10下(撞击时，骨盆对侧应有人抵住)，折端即可嵌插(此时亦应x线拍片观察，嵌插不理想时，可再撞击几下)。术毕，用石膏夹板超关节固定法固定，患肢外展30。内旋位。石膏夹板固定范围，外侧板上至腋下6、7肋间，下端绕足底再到内踝上方约10厘米处，前侧夹板上至肋缘，下至小腿中段。固定时，将外侧夹板绑扎好后，再附前侧板，以绷带包缠。骨突起部位，均须加棉垫或棉花。

 

　　固定8～10周x线拍片复查，若骨已愈合，即解除固定，若未完全愈合，再继续固定3～5周。固定期间，伤肢用护架保护，不使转动。最好卧于带漏洞的木板床上，以便大小便时不必移动病人，臀部垫气圈以防骶尾部受压．需要翻身时，应由数人帮助，以防伤肢内收和外旋活动：

 

　　(二)闭合三翼钉内固定治疗：

 

　　适应症：内收型移位较大的股骨颈骨折。

 

　　步骤：针刺麻醉。患者置于骨科手术台上，先给患髋进行手法整复，即术者以双手握抱患侧股根内侧向外扳拉，以使骨折断端分开，继而向下牵引，外展30～40。，再内旋15～20。，使股骨颈骨折对位，做直立试验满意后，拍摄正侧位x线片，如复位成功，则常规消毒铺无菌巾，于患侧大粗隆部切开皮肤5～6厘米，显露大粗隆基部以远侧2～2．5厘米处的骨皮质，用粗钻头在该处朝股骨头中心点方向钻一较大孔(股动脉与腹股沟韧带中点交叉处下1厘米，即为股骨头中心点之表面投影)，再以三翼钉导针j(带刻度的)，朝股骨头中心点呈水平位插入粗隆部，若术者感觉到插入时的阻力，犹如插在骨松质内一样松软，而不是明显的阻挡或明显的空虚感，则可继续把持好方向向前推进，如导针顺利插入7．5～8厘米(患者为中等身材时)时，则可初步认为插针顺利，另于此导针之近侧再插入一同样导针，锤击此针进入较深，以使此针穿于髋臼骨质上，起固定作用，然后拍摄正侧位x线片，认为满意后，将合适长度之三翼钉沿第一导针徐徐打入，边打边检查第一导针留于骨皮质外侧的长度，以免导针随三翼钉被打入，术者应仔细把握方向，锤击勿太猛，力量要均匀，如发现三翼钉被敲击的声音异常，或有弹跳现象，则应及时查找原因，当三翼钉尾端剩2～3厘米时，应拍摄正侧位x线片各1张，以了解三翼钉进入的深度和位置，无误，则继续将三翼钉打入，将光滑的尾端露于皮质外，将导针拔除，将患肢之牵引略放松，以嵌压器在大粗隆处进行嵌压，能使三翼钉尖端位于股骨头软骨下O．2～O．5厘米为宜，清洗伤口，逐层缝合。术后患侧可用皮牵引，也可穿上中立位鞋(带足跟横木板)，卧床3～4周，可活动髋膝关节，但避免外旋，8周后下地活动，但不持重，根据x线片复查骨折愈合的情况，‘决定双拐弃除与否。

 

　　(三)其他疗法：

 

　　1．开放三翼钉内固定术：适于闭合复位内固定失败者，极不稳定的头下型骨折并有旋转移位者。

 

　　针麻。斜卧位，常规消毒铺巾，取患侧前外侧切口，于阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入，“T”形切开关节囊，暴露骨折端，使下肢外旋，刮除肉芽疤痕，于大粗隆基底部远侧2．5厘米处，插入导针，待导针穿至骨折断端时，使下肢外旋、观察导针是否位于股骨颈中央部，然后使骨折端复位，插入导针至股骨头，如导针稍有偏离头部中心时，当锤击三翼钉时头部极易发生旋转，为防止旋转宜插入两根导针，打入三翼钉的方法与闭合三翼钉内固定法同。在未嵌压前，应检查股骨颈后上方有无骨质缺损，如存在较大缺损，可将股骨头前下方“鸟嘴状”实起凿除，凿下之松质骨填塞于缺损处，最后进行有效的嵌压，缝合关节囊前，用手指再次检查股骨颈骨折处对合的情况，无误，则清洗伤口，缝合关节囊及各层组织。术后处理同前述。

 

　　2．陈旧性股骨颈骨折，方法颇多，必须根据病人具体情况，医疗条件及技术水平，采用麦氏截骨术，头颈

切除术，髋关节改建术等。如不愈合或股骨头缺血性坏死，可采用人工股骨头置换术或全关节置换术。

 

　　(四)练功活动：复位固定后，两上肢及健侧下肢即可在可能的范围内自由活动，不能随便翻身，更不能盘腿坐起。’应多鼓励作深呼吸运动，特别是腹式呼吸运动，患侧趾、踝可做轻度活动，逐步做股四头肌收缩活动，解除固定后，配合中药烫洗，在床上进行伤肢肌肉、关节不负重锻炼，主要为髋、膝关节的屈伸，避免髋内收和外旋。待骨折愈合牢固后方可下地逐步负重活动。一如果发现股骨头部有变形、塌陷、密度增高等缺血性坏死征象时，要延迟下地负重的时间。

 

　　一般主张三翼钉的拔除，要在1～2年以上。

 

　　(五)辨证用药：一般按骨折三期用药原则处理。但该骨折内伤症状往往均较明显，而且常有并发症。因而用药是一项重要的治疗措施，应慎重对待。肠胃气机郁滞者，内服顺气活血汤⑩与大成汤(17)加减。肺气不宣，痰浊内阻者，可用苏子降气汤(41)加减。营卫阻遏者可服复元活血汤⑨，酌加通经活络药。

 

　　少腹胀，小便不利者，可用蝼蛄2只，捣烂，黄酒冲服。宿疾发作者，应辨证施治。

 

　　【预后】

　　外展嵌入型骨折，预后良好。一般均在2个月内痊愈。内收移位型骨折，闭合或手术治疗恰当者，多数亦能在3～6个月内愈合，基本恢复功能，但由于股骨颈血运差，再加年龄、体质，骨折类型，并发症等因素，少数病人预后欠佳。常见的有骨不连接，股骨头无菌性坏死，创伤性关节炎，关节粘连僵直，活动受限等后遗症。、严重的并发症可威胁生命，如中毒性肺炎，泌尿系感染，大面积褥疮感染，败血症等。

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