下颈椎损伤的早期处理

　　一、复位和圃足

　　对于所有怀疑颈椎损伤的病人，均应在完成影像学检查后行支具固定。损伤一旦明确，常行颈椎骨牵引。可选择不影响做MRI的Gardner-Wells钳，钉子打在正中或外耳道靠后lcm正好位于耳郭上面。如钉子靠前则使脊柱后伸，而靠后使脊柱屈曲。牵引的重量因人而异。经牵引固定后，即可拍侧位片了解整个对线情况。必须反复进行神经检查以确保神经状况没有加重。对于那些创伤复苏困难不允许进行全面评估和牵引的病例，应用牢固的颈椎支具固定。

　　创伤引起的脊柱畸形可导致脊髓损伤，但血循环的破坏和水肿同样可导致脊髓损伤。颈椎损伤出现缩短、成角或移位均可尝试闭合复位。闭合复位的目的是恢复脊柱的正常序列，间接达到椎管减压，促进神经恢复。最近许多临床和实验研究显示神经受压的程度和时间影响神经恢复的程度。基于这些事实，闭合复位应尽早进行。

　　闭合复位必须在透视和神经监测下完成。病人应保持清醒、警觉，以便在复位过程中向医生反馈信息。复位结合骨牵引、病人体位和体位移动来完成。复位时最好将病人置于应用Gardner—Wells钳的Stryker架上a复位开始用4．5kg的牵引，间隔10～20min后再增加4．5kg。每次增加牵引重量后要评估椎体牵引和复位情况。牵引重量改变后5~lOmin拍侧位X线片并通过X线片评估是否需进一步增加牵引重量。在每次牵引重量改变后对神经状况也必须进行评估。如果患者没有骨折而仅仅是单侧或双侧关节突间关节脱位，复位后将牵引重量减少到4．5~9kg以维持。最后要拍侧位片以证实复位已维持。对于爆裂性骨折和骨韧带同时损伤的病人，需要较大的牵引重量以维持复位和纠正脊柱畸形。除非是预计需要大重量牵引复位的病例，最好选择能做MRI的牵引钳。对于这种情况，需选择不锈钢牵引钳以防其断裂。在闭合复位过程中应用手法复位尚有争议，只能是那些熟悉其适应证和技巧的医生应用。颈椎损伤复位所需的重量不尽相同。最大的安全重量尚不知道。出现以下任何一种情况必须终止闭合复位：①脊柱已复位；②在损伤区域或其他任何部位超过2cm的分离；③病人神经状况恶化；④医生确信进一步的尝试不能获得成功。这种闭合复位的方法成功率达90％～95％。

　　Halo-vest支具(头环背心)被用于固定颈椎，它较传统的支具能更有效的限制颈椎活动。与长时间卧床和骨牵引相比，对下颈椎损伤的病人进行Halo支具固定优点包括早期固定在生理及心理上的好处。避免长时间卧床的并发症，缩短了住院日和康复时间。

　　Halo支具的优点还包括将颈椎固定在准确的位置防止颈椎不稳。Halo支具的这些优点使其在下颈椎损伤病人无论是非手术还是术后处理方面都有吸引力。颈椎损伤非手术治疗应用Halo—vest支具要严密随访，根据损伤的类型不同其失败率在10％～40％。

　　Halo一vest支具的并发症常常发生，主要是钉松动和钉道感染。如适当注意加以预防这些并发症可大大减少。Halo固定圈应放在头颅最大周径以下，减少环向头侧移位的可能。钉子最开始拧2．7～3．6kg，应用24～48h后再拧同样力量。前面的钉子应放在安全的位置，正好位于眼眶中或外1／3偏上，保护眶上神经。如果钉松动，应再拧至原来的水平，使骨有相当于1～2圈的抵抗。仔细调整背心的位置对于消除额外活动也非常重要。

　　二、防止并发症

　　脊髓损伤和病人被固定，像其他创伤一样，病人易于出现各种并发症：肺功能障碍，静脉血栓形成，消化性溃疡．皮肤破溃。通过预防可减少病人发生并发症的危险，包括防止误吸，侵入性的肺灌洗，早期肠内饲养及应用H2受体阻滞剂。据报道9％～40％的病人应用了胃肠内饲养，在损伤后最初14d最常见。脊髓损伤深静脉血栓形成发生率为25％～95％，有临床症状的占25％～35％。目前预防建议用低剂量肝素，抗栓子袜套，加压长统靴。皮肤破溃通过细心护理和应用可旋转床预防。已出现的皮肤溃疡必须进行清创、局部创口治疗和解除压迫等措施治疗。

　　三、应用激素

　　激素对急性脊髓损伤的病人有益，可减轻炎症并在细胞水平减少神经组织损害和功能障碍。在理论上其缺点包括免疫抑制和胃肠道出血。早期研究应用低剂量激素数周导致感染和胃肠道出血明显增加而神经功能无改善。在入院后8h内开始大剂量应用甲泼尼松龙并维持24h以上显示能提高不完全损伤病人的运动功能评分。研究中将甲泼尼龙与一种安慰剂或纳洛酮比较，激素和安慰剂组感染发生率分别为7．9％，3．6％，胃肠出血为4．5％，3％。但这些病例仅包括钝性脊髓损伤8h内进行治疗的病人，不包括脊髓穿透伤的病人。建议对急性钝性脊髓损伤(8h以内)大剂量应用甲泼尼松龙30mg／kg体重，接下来应用5．4mg／(kg·h)，超过23h。