下颈椎损伤的类型

　　更常见的是大约有50%的病人在损伤水平存在单纯的神经根受压。

　　双侧关节突脱位是一种很不稳定的损伤，伴随后部所有韧带结构损伤，如后纵韧带，后部纤维环。前纵韧带常是惟一未受损的结构。软组织损伤非常广泛，有30%～50%的病人伴随有椎间盘突出。大部分病人发生明显的脊髓损伤，由于损伤部位下位椎体和上位椎板之间的直接压迫和脊髓受到牵拉而引起。偶尔也有神经完好无损，尤其是如果病人椎管较大或移位的椎板同时伴有骨折时。前面已提到，在侧位X线片上椎体至少向前移位50％。如果不注意颈胸结合部，这一损伤常常被漏诊。对于创伤的病人，T1椎体必须显示出来。Willis研究发现关节突脱位的病人50％～60％有椎动脉阻塞，但没有临床症状。

　　所有牵张屈曲型损伤的病人在病人病情稳定后应立即试行闭合复位。资料显示在损伤后8h内成功复位可使神经障碍得到明显恢复。有好几个作者提出了计算复位所需重量的公式，但没有一个证明是有效的。有作者建议牵引重量不超过50磅以防过牵。有人报告大重量的牵引复位可使复位成功率明显提高。在一篇报告中对81例尝试闭合复位的牵引重量达到了50kg，复位成功率为91%。在进行这种大重量牵引复位时，必须注意进行连续的神经和放射拍片监测。如出现任何过牵或神经状况改变，就应终止。复位后应进行MRI检查以评估神经压迫情况。

　　牵张屈曲型损伤的病人应用Halo背心进行非手术治疗晚期不稳发生率高达64％。

　　不能达到充分的复位或维持复位或许是因为骨折脱位，失去了正常骨结构而易于向前移位。所有不稳定的牵张屈曲型损伤没有神经损伤的可首先行后路颈椎融合术。有神经损伤的在行后路稳定术前需进行前路减压和重建。决定这一手术的指征是有放射学征象显示有椎间盘突出自前面压迫脊髓。

　　前面已经提到，有很大一部分牵张屈曲型损伤的病人伴有损伤水平的急性椎间盘突出。有部分作者已报道对这类损伤进行闭合复位时发生灾难性的神经损伤。仔细回顾这些研究便发现许多病人是在全身麻醉下进行闭合复位。对一组50个单侧或双侧关节突脱位的病人复位前进行MRI检查显示54％的病人伴有椎间盘突出。所有这些病人尝试急诊复位成功率达80％。这些单侧或双侧关节突脱位或骨折脱位的病人即便伴有椎间盘突出，也没有一例出现神经功能恶化。事实上．有4例神经功能明显改善。基于这一研究结果，仍然推荐对所有的颈椎脱位和严重的粉碎性骨折进行闭合复位。不太主张对这类损伤复位前进行MRI检查，由于检查的延误不利于神经的恢复。闭合复位复位失败的病人，在开放复位前必须进行MRI检查。

　　没有复位并伴有椎间盘突出的病人需要结合进行前路减压和后路稳定手术。

　　对于没有神经损伤的单侧或双侧关节突脱位的病人，最好从后路进行稳定手术。对于那些单纯脱位并没有关节结构损伤的病人，可行Bohlman三重钢丝技术。对于单侧关节突脱位，可行单节段融合。

　　因为关节突骨折会失去旋转的控制能力，因此棘突间钢丝固定不够充分。在这种情况下建议加用一个关节突钢丝或侧块钢板。建议手术前行MRI检查以了解是否有椎间盘突出。如果是单侧关节突脱位或骨折脱位同时脊髓受到突出的椎同盘的压迫，建议行前路减压，然后行后路稳定手术。如果神经根受到突出椎间盘或关节突骨折压迫，可考虑行前路减压，然后行前路椎体间融合前路钢板固定或后路稳定手术。也可选择后路椎间孔切开结合后路融合术。对于少见的闭合复位失败的病例，可从后路撬拨关节突间关节达到复位，有时需操纵棘突来达到对位。可去除少部分上关节突以便于复位。

　　双侧关节突脱位合并完全或不完全神经损伤的患者，应立即进行闭合复位。如果复位后MRI检查显示仍有椎间盘突出压迫脊髓，可行前路椎间盘摘除自体骨移植钢板内固定。

　　根据医生的爱好可选择性地同时行后路关节固定术。如不伴有椎间盘突出，可应用棘突间钢丝或侧块钢板固定单纯行后路融合术。