下颈椎损伤的类型

　　Holdsworth第1次尝试对脊柱损伤进行分类。在他的分类体系，脊柱被分为前柱和后柱。前柱由前纵韧带、椎体、椎间盘和后纵韧带组成。后柱由椎弓根、椎板、棘突、黄韧带、关节囊韧带、棘上和棘间韧带组成。他将所有脊柱损伤分为六类：单纯楔形压缩性骨折，脱位，后伸损伤，爆裂性骨折。旋转骨折脱位和剪切性损伤。对于每一类型损伤，意味一种损伤模式。稳定性骨折仅一柱损伤，不稳定损伤有两柱受累。这一分类体系对确定脊柱稳定性不够准确，因而临床应用有限。

 

　　white和Panjabi通过尸体测验确定临床不稳参数。他们在尸体上由前向后并由后向前切断韧带，每次切断后对脊柱进行负载测量其畸形。与相邻节段超过3．5mm的前后移位或大于11。后凸成角被认为有临床意义，代表不稳定损伤。

 

　　Allen等的分类体系代表了一种脊柱损伤生物力学分析。这一分类体系根据受伤时颈部的姿势和(或)暴力的向量。这一方案描述了六种损伤类型。每一类型又进一步分度，代表损伤的严重程度。分数较高的级结构损伤更严重及神经损伤可能性更大。通过损伤机制和平片观察确定损伤类型。关键的是要认识到压缩载荷会导致椎体高度缩短，而牵拉会导致其延长。尽管这一分类有用，但仍有一定的局限性。这一分类比较麻烦，在许多情况下难于辨别骨折类型。损伤的六种类型是屈曲压缩型，垂直压缩型，牵张屈曲型，伸展压缩型，牵张伸展型，侧方屈曲型。

 

　　在下面的讨论中我们将应用Allen的分型。

 

　　一、屈曲压缩型

 

　　Alien等描述了五度屈曲压缩型损伤。这一类型的许多损伤易于和垂直压缩型损伤混淆。这五度损伤大部分骨创伤较轻，临床症状不明显。而且这类损伤在早期评估常被认为较轻，但常伴随明显的韧带损伤，致使脊柱不稳。常见的损伤水平是C4~5和C5～6。压缩负荷作用于屈曲的脊柱导致前柱压缩后柱牵张。在Ⅲ度和Ⅳ度损伤(椎体骨折无移位或移位少于3mm)，后部韧带有可能破坏。这类病人要求行MRI检查-以排除后部韧带损伤。后部韧带损伤致使损伤节段高度不稳定。

 

　　Ⅳ度和V度损伤常被称为泪滴骨折，包括椎体向后移位至椎管并常伴有脊髓损伤。

 

　　后纵韧带常保持完整可在骨折复位过程中指引脊柱序列的对位。这类骨折需与过伸性损伤引起的椎体前下角撕脱性骨折相鉴别，而这种损伤较轻。对于这类没有神经损伤的不稳定损伤，可进行后路稳定手术然后行Halo支具固定。合并神经损伤的常需前路减压然后行前路或后路稳定手术。

 

　　二、垂直压缩型

 

　　垂直压缩型损伤最常见于交通事故、潜水事故和头顶遭受直接打击(图7—16)。最常见的损伤水平是C1和C7。这些损伤由于脊柱中线遭受压缩暴力所致，导致前柱和中柱均缩短。I度和Ⅱ度损伤仅仅只是椎体一个或两个终板呈杯口状。在这两度中后部韧带结构未破坏，晚期很少有后凸畸形。可将病人固定在牢固的颈椎支具或Halo-vest支具6～8周。对于较少出现的神经受累，应行MRI检查。

 

　　Ⅲ度垂直压缩型损伤常包括椎体粉碎和移位，通常被称为爆裂性骨折。椎管常因骨折块后移而狭窄。骨牵引可使骨折复位，但有时也不一定。复位后进行MRI检查以确定是否有残留的解剖上的压迫。大部分病人存在神经损伤需要前路减压并用前路钢板固定重建脊柱稳定性。

 

　　根据外科医生的爱好，也可选择后路稳定手术。Ⅲ度常有后部韧带损伤。这些都是高度不稳定损伤，常存在明显的神经功能障碍。通常建议行前路神经减压合并前路或后路稳定手术。

 

　　三、牵张屈曲型

 

　　牵张屈曲型是最常见的损伤类型，常由摩托车事故和高处坠落引起。损伤常见于C5～6和C6～7。

 

　　牵张负荷在脊柱屈曲位作用于脊柱，通过拉长后部结构引起牵张性损伤。Allen所述的牵张屈曲型损伤分四度。包括了代表Ⅱ度和Ⅲ度的单侧和双侧关节突脱位。单侧关节突脱位的椎体大约有25％的半脱位。在这一损伤中中柱和后柱结构完全破坏，前柱结构可保持完整。双侧关节突脱位的椎体向前移位大约50％。上位椎体关节突的后关节面背对着下位椎体关节突的前关节面。Ⅳ度是比较少见的损伤类型，所有的韧带复合结构完全破坏，整个椎体发生移位。

 

　　关节突半脱位后部韧带损伤不太严重，代表I度损伤。这类损伤因放射改变轻微常常被漏诊。许多这类病人开始并没有严重的疼痛，但随着炎症反应的发生疼痛加重。体检时医生并不能触及关节突或棘突间隙增宽。在屈伸位X线片上，超过3·5mm的移位或大于11。的成角被认为是不稳定的。

 

　　MRI可辨别后部韧带的损伤。表现为棘突间隙或关节突间关节高信号以及韧带结构的连续性中断。CT图像矢状面重建也有助于辨别这些损伤。

 

　　单侧关节突脱位可伴随关节突骨折。也可由于同侧椎弓和椎板骨折导致侧块骨折分离，出现浮动侧块。在侧位片上受累侧块与对侧和相邻节段相比发生旋转。在前后位片上，侧块旋转并且可辨别出椎弓根骨折。

 

　　MRI图像显示单侧关节突脱位的病人椎间盘突出的发生率为10％～20％。大部分单一关节突脱位的病人无神经损伤。但是已存在椎管狭窄的病人会出现明显的脊髓损伤。

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