肱骨髁上骨折

　　(五)切开复位内固定术：

 

　　适应症：肱骨髁上骨折合并血管神经损伤，经采用非手术治疗无显著改善者，应做为探查手术指征。有严重移位，经手法整复屡次失败，会遗留功能障碍者。

 

　　步骤：中药麻醉或臂丛麻醉。取肘外侧切口，依层切开皮肤、皮下，沿外上髁脊切开骨膜，紧贴骨皮质做骨膜下剥离。将肱桡肌及桡侧腕伸肌拉向前方，将肱三头肌拉向后方，即暴露骨折端。清理骨端，屈肘牵引，使骨折端复位。勿使旋转。由外上髁斜向内上方钻入钢针，穿出肱骨内侧皮质不要过长，以免损伤尺神经。另于内上髁部另做小切口，由下向上斜向钻入另一钢针，二钢针交叉固定，皮外留针尾少许，剪断，依层缝合切口。术后长臂石膏托板功能位固定2～3周，去除固定，配合中药烫洗，练习功能活动。

 

　　二，练功活动：固定后即开始练习手指的握拳动作和腕的伸屈，以减轻前臂及手的肿胀。骨折基本愈合后，逐渐活动肩关节。骨折愈合解除固定后，应积极练习肘的伸屈活动，配合烫洗法，力争在2周之内使肘的活动恢复正常。

 

　　三、辨证用药：按骨折分期用药原则处理。初期，小儿服药有困难者，可用红糖水冲服血竭粉或三七粉适量。末期之烫洗，因小儿皮肤柔嫩，需注意勿烫伤及过敏皮炎的发生。

 

　　四、合并血管、神经损伤的处理:

 

　　(一)血管损伤：

 

　　1．发病：肱骨髁上骨折合并血管损伤，可由于向掌侧移位之近侧骨折端压迫肱动脉，骨折端刺激血管而使其持续性痉挛，并使侧支循环发生反射性痉挛；血肿过大，致肘前筋膜下胀力过大压迫血管；外固定物过紧压迫血管；固定时肘的屈曲度过小。这些因素有时并非单一存在。由此而阻碍了血液的流通。若不及时处理，使前臂及手部肌肉缺血，6~8小时之后即可发生变性。并发前臂及手部缺血性肌挛缩，造成患肢不易补救的残废。

 

　　2．临床表现：初期前臂及手部明显肿胀，手部及前臂肌肉持续性刺痛，手指活动不灵活，将其屈曲之手指扳直时，疼痛加剧，桡动脉搏动减弱或消失。如不迅速采取有效措施，病情继续发展，则疼痛减轻，麻木加重，皮肤发冷而色苍白或紫绀。最终发生神经麻痹。前臂及手部肌肉呈强直性萎缩瘫痪，手部呈爪状畸形。

 

　　3．治疗：应早期解除血管压迫，针对受医原因，从根本上预防缺血性肌挛缩发生。

 

　　遇有肱骨髁上骨折伤员，发现有前臂血运障碍的早期征兆，应立即采取有效措施。由于骨折端压迫和莉激者，即可予以手法复位，纠正骨折之移位。由于血肿过大压迫者，可以消毒针管抽吸积血。无效时，手术切开肘前深筋膜以减压。由于外固定物过紧者，应对于一般肱骨髁上骨折患者，复位固定时，固定的松紧度和肘的屈曲度，应以不影响桡动脉搏动为原则。固定后，检查患肢血运应作为必不可少的步骤。发现血运障碍，立即纠正。整复固定后数日内，必须严密观察，嘱患者发现问题，随时就诊。

 

　　(二)神经损伤：肱骨髁上骨折，可伴有正中神经、桡神经损伤。多为压迫、挫伤或牵捩伤。尺神经损伤少见。骨折远侧断端向背侧移位者，可伤正中神经。向外侧移位者，可伤尺神经；向内侧移位者，可伤桡神经。粗暴的整复手法，或牵拉过度，可产生神经牵捩伤。

 

　　神经损伤后，可在该神经支配区域内产生感觉和运动障碍以及神经营养障碍的征象。

 

　　该骨折引起之神经伤，骨折复位后，一般都可逐渐恢复。若骨折对位不良，2～3个月神经伤症状不改变者，应考虑手术探查。

 

　　五、肘内外翻畸形与骨折错位连接的处理。

 

　　(一)肘内外翻畸形：某些肱骨髁上骨折病例，可在骨折愈合后数月或数年内发生肘内、外翻畸形。肘内翻畸形较多见。畸形严重时可影响功能。畸形发生的原因可能是多方面的，与骨折之移位及儿童的骨骺发育显然有关。例如骨折远端内旋位愈合，或肱骨髁上尺侧皮质嵌插形成的肘内翻畸形。

 

　　治疗：以预防为主。折端良好的复位是预防的有效方法。尤其纠正尺偏型的髁上骨折，对防止肘内翻畸形十分重要。若已发生畸形，并严重影响功能时，应考虑手术矫正。

 

　　(二)骨折错位连接：是由于移位之骨折未得到纠正的结果(照片图17)。若骨折移位不大，而无侧方移位，畸形可在日后的骨骼生长中，逐步自行纠正。功能亦无大影响。若骨折移位甚大，严重影响功能者，可采用鱼嘴式手术或单纯骨突切除术治疗。

 

　　神经伤症状不改善者，应考虑手术探查。

 

　　【预后】

 

　　无移位及复位良好的骨折，一般都在3～4周内牢固连接。晚期应用烫洗疗法，积极主动地练习活动，肘部暂时性僵硬，一般都能得到满意的恢复。但由于骨折伤的程度或滑生长的特点，以及治疗不当，可产生肘内外翻畸形或骨折错位连接而影响功能。

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