下颈椎损伤的诊断

　　下颈椎和脊髓急性损伤是导致严重残废最常见的原因，也是骨骼肌肉系统最严重的损伤，而且常发生在年轻人。下颈椎损伤的诊断常被延误，而且治疗常不充分，导致神经功能的进一步丧失和康复不理想。在过去的20年里，人们对脊柱和脊髓损伤的研究和治疗重新产生了兴趣，急诊处理和外科治疗取得了巨大进步，促进脊柱减压和稳定的外科断技术，特殊的治疗脊柱损伤的前方和侧前方人路并同时应用先进的内固定装置，使我门进行外科干预和帮助病人的能力有了进步。

 

　　对创伤病人的最初评定应包括呼吸和循环。少部分病人脊髓损伤水平很高，可能在刨伤后1～2d病情恶化，须机械辅助呼吸。

 

　　颈脊髓损伤病人可因交感神经紧张性丧失而出现神经性休克。在血流动力学方面，存在低血压和心动过缓。神经性休克最好用升压药和阿托品治疗。进行初步评估后，下一步检查是完全排除其他威胁生命的损伤。与此同时，检查评估病人脊柱和神经状况并仔细记录。

 

　　要在急诊室对颈椎损伤的病人作出迅速而准确的诊断，必须保持高度警惕。所有头部或高能量创伤，神经缺失或诉头部疼痛的病人都必须假设有颈椎损伤，直到排除。对于无意识的病人应格外留心，这类病人缺乏反射性肌紧张的保护。转运病人最好是将病人仰卧放在木板上，同时用坚固的颈围领并将沙袋放在头两侧。单独应用费城围领可控制屈伸，但不能控制颈椎旋转。

 

　　Bohlman回顾了300个颈椎骨折的病人，他发现有100个在急诊室被漏诊，急救集中在更明显或危及生命的损伤。颈椎损伤漏诊最常见的原因是多处创伤，多处非邻近节段的骨折，由于昏迷或中毒导致意识改变。

 

　　高达3％～16％有明显颈椎骨折的病人有非邻近节段的脊柱骨折，最常见的是C1～2骨折合并下颈椎骨折。

 

　　作为最初检查的一部分，所有病人都要求拍胸部前后位片、骨盆片、颈椎侧位片。颈椎侧位片要求显示颅底、所有7个颈椎椎体、T1上终板。意识丧失或不合作的病人以及有上肢损伤的的病人需要CT检查以评估颈胸结合部。在评估侧位片时，通过画四条线来确定正常的解剖关系：椎体前缘线，椎体后缘线，棘突椎板结合部连线，Wakenstein基底线。椎体前后缘连线沿椎体前后缘描绘，形成一个光滑的曲线，整个轮廓应轻度前凸。画棘突椎板连接部连线连接枕骨大孔后缘和每个棘突前缘皮质，也应是光滑的前突曲线。阅片时应了解正常的变异c2棘突椎板连接部较C。稍靠后2～3mm。

 

　　Wackenstein基底线在斜坡后面，是齿突后面皮质的切线，这一关系对评估头颅与颈椎的关系非常重要。

 

　　A线是椎体前缘线，起自C2椎体。沿每一个椎体前缘向下，应呈一个光滑的连续的曲线直到G。B线是椎体后缘线，也应是光滑连续的。C线代表棘突椎板结合部连线，连接椎问孔后缘和棘突前缘皮质。这应是一个连续、光滑、前凸的曲线，仅有一个例外，C2的椎板棘突结合部位于曲线稍后2～3mm，这是正常的变异。D线是Wakenstein基底线，在斜坡后面，是齿突后面皮质的切线，这一关系对评估头颅和椎体的关系非常重要。正常的软组织间隙在c2<10mmc2~4<4mm，C4～7<15mm侧位X线评估还应包括椎体高度、关节突、关节面的排列、棘突间隙和棘突骨折。关节突外形呈菱形。真正的侧位片任何一个椎体的两侧关节突应重叠在一起。如发生改变，应警惕骨折或关节突脱位的可能。相邻椎前的软组织也应在侧位片上评估。

 

　　C3椎前软组织间隙在7～10mm之间提示有可能异常，必须作进一步研究。如软组织间隙大于10mm，应考虑有颈椎损伤，需作进一步检查。

 

　　在急诊时拍屈伸位X线片的作用尚有争议。对怀疑有颈椎损伤的，不合作的病人没有神经障碍但有颈部疼痛的情况下或许有用。在这种情况下，屈伸位拍片有阳性发现的有明显的临床意义。但如是阴性的，也不能排除潜在的损伤。急性颈椎损伤的病人可有反射性肌挛缩，在2～3周内可掩盖颈椎不稳。因此医生必须保持高度怀疑，用颈围领保护。接下来在2～3周内反复拍颈椎屈伸位X线片。

 

　　CT对颈椎损伤的患者是一个很好的检查方法，其优点包括迅速、有效、获得轴向影缘、详细。它常用于辨别平片上发现的骨折睢体有大于3．5mm移位或大于11。的成角，被认为是不稳定的。

 

　　的病理解剖，也能用于检查不能在平片上充分显示的下颈椎损伤。扫描应包括间断2～3mm的连续影像，并包含怀疑损伤部位的上下各一个椎体。

 

　　磁共振影像(MRI)已普遍用于检查颈椎创伤，使我们能够确定颈椎和脊髓损伤的程度。其作为一种诊断颈椎损伤的方法已取代了脊髓造影。MRI的优点是能获得多轴平面的影像，能发现非邻近节段的骨折，而且最重要的是能确定软组织损伤程度，包括椎间盘、脊髓和韧带。最近研究显示脊柱创伤并发椎间盘损伤的发生率远高于以前的设想。

 

　　在有些损伤类型椎间盘突出的发生率超过50％。T2加权显示脊髓最清楚。影像信号可显示髓内血肿和(或)脊髓挫伤水肿，超过一个节段的表现为严重的神经障碍，而不太严重的损伤常显示为正常的脊髓信号或包含一个节段或更少。MRI检查的适应证包括：

 

　　①完全性神经障碍或不完全性神经障碍，以查明并确定脊髓压迫的程度；②神经症状进一步恶化；③怀疑后部韧带损伤，即便平片检查无异常。

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