枢椎椎弓骨折

　　Brashear主张行颈椎牵引6周后应用Halo支具固定。Francis等进行一项多中心研究，立即采用halo支具进行固定，或短时间牵-引(8d)后改用halo支具进行固定，固定3个月后愈合率达95%。

　　对于I型骨折，即移位不超过3mm，成角很小，屈伸侧位片证实为稳定骨折。此型睢间盘及韧带通常无损伤。对于此型骨折，halo支具通常不如颈围领，如费城围领固定可靠。如颈围领不能达到良好的固定。出现移位而导致治疗失败，则可能是Ⅱ型骨折。

　　通过屈伸位X线片可鉴别出来。如果合并有颈椎其他部位的损伤，则治疗方法根据最不稳定的那一部位损伤来确定。患者有I型创伤性枢椎脱位。可通过颈围领固定治疗，如同时合并有后弓骨折，也可通过颈围领固定治疗，则无需改变治疗措施。如患者为向后移位的Ⅱ型齿突骨折，需采用Halo支具固定。同时合并创伤性枢椎滑脱，则仍采用Ha-lo支具固定。对I A型枢椎椎弓骨折仍属稳定性骨折，通过外固定，对于有轻度移位的骨折仍可达到一期愈合。

　　Ⅱ型和ⅡA型骨折均属不稳定骨折，但两者的治疗选择却不一样。Ⅱ型骨折由于过伸同时有轴向暴力，随后出现的屈曲暴力损伤椎间盘最终导致移位及成角畸形。对于Ⅱ型骨折，其不稳定是由最后导致软组织损伤的屈曲暴力所引起的，与导致骨折的过伸及轴向暴力无关。由于骨折移位及畸形是由于屈曲压缩暴力所致，因此复位应行后伸位牵引，牵引可采用颅骨弓牵引或Halo牵引。

　　由于halo牵引可以很方便地改为Halo支具固定，因而应用较为广泛。但采用Halo牵引如立即改为halo支具固定，由于Halo支具不能保持轴向牵引，很容易出现复位丢失，恢复到原来的畸形。对于此型骨折的治疗目的是重建C2～c3的稳定性，可通过骨折的一期愈合或前纵韧带和椎间盘撕裂引起骨愈合而导致的C2～C3僵硬达到。治疗也要求恢复该水平脊柱的解剖序列，消除后凸畸形。因为骨折部位的后凸畸形会使其上下节段过伸，容易出现退变性疾病，出现晚期疼痛而需要行脊柱融合术。对于移位3～5Mm，成角小于10。的患者，通常行Halo牵引复位后即可改为Halo支具固定。改为Halo支具固定后，大部分复位将会丢失，但不影响骨折愈合，而且轻微的畸形尚可接受，可取得较满意的临床效果。Ⅱ型骨折移位超过5mm，或成角超过10。，如立即将患者置于Halo支具固定，则效果不太理想，因为一方面骨折移位分离将导致骨折不愈合出现颈椎不稳，另一方面明显的成角容易出现疼痛。对此类骨折应行Halo牵引，可从小重量开始，起始3kg。逐渐增加重量直至复位。如果C2～c3间隙高度已恢复，成角畸形尚未恢复，而且C2～C3椎间隙未见病理性增宽，可继续增加牵引重量。可将一个直径10．16cm的圆枕垫在C6水平，有助于后伸位牵引。因为是轴向结合后伸位牵引。因此必须准确分型，如果是将ⅡA型错误地进行轴向结合后伸位牵引，将加重骨折畸形。通过牵引达到解剖复位后，可维持牵引4周，待骨痴形成后测试骨折稳定性，在坐位去除牵引1h后拍片，如无移位，直立位带上Halo支具．24h后拍片如骨折仍无移位表示骨折已稳定。可继续用Halo支具固定，整个治疗约需12周。如牵引4周后仍不稳定，则继续牵引1周后测试如仍不稳定可再牵引1周后测试。年轻人通常牵引4周后即可有足够的骨痂达到稳定。

　　老年人常需要较长时间。如患者不能长时间卧床，在牵引复位后可通过手术固定，采用cz的椎弓根螺钉进行固定。患者处于俯爵l位，维持牵引，剥离椎板，在紧靠C2～3关节突间关节内侧切除C2椎板中央部分，用神经剥离子探查C2椎弓根内缘。螺钉进钉点类似于Magerl经关节突螺钉进钉点，但由于椎根螺钉是沿椎弓根拧人的，进钉点稍偏头侧奠。

　　在影像增强器监视下钻孔，用直径3．5mm_的钻头钻骨折后部分，即椎板和椎弓根，然后改用直径2．7mm的钻头钻椎体部分。螺钉可选用3．5mm拉力螺钉，通常螺钉长度为30～35ram，20mm不带螺纹，15ram带螺纹。两侧固定后用神经探子探查骨折端是否已接触紧密。术后用颈围领固定。

　　对于不能达到良好复位，或存在骨折不愈合的病例，需从前路行c2～3椎体融合。

　　ⅡA型骨折也属不稳定骨折，但治疗方法与Ⅱ型骨折不同。因为ⅡA型骨折属于屈曲牵张性损伤，轴向牵引会使骨折进一步分离。因而对其治疗应采取与导致其损伤的暴力相反的作用力进行复位。即轴向加压加后伸。可在伤后立即应用Halo支具固定而不伴有双侧关节突间关节脱位的Ⅲ型骨折-是所有Hangman骨折中惟一有绝对手术指征的骨折类型。C2的下关节突发生脱位，同时下关节突与前面的椎体因椎弓根骨折而无连接，因此不能闭合复位。此型骨折需要开放复位，同时根据骨折类型选用合适的内固定，如棘突钢丝或钢板。对此类损伤术前应行MRI检查，以了解C2～3椎间盘是否有突出，在此节段通常很少有引起临床症状的椎同盘突出，如无椎间盘突出，则复位方法和其他双侧关节突关节脱位复位方法一样。

　　剥离C2和C3后部结构后，切除C2上关节突关节软骨，夹住棘突轻轻牵拉进行复位，必要时用剥离器撬拨关节突进行复位，尽量需要牵引。应用Halo支具可对颈部进行压缩及后伸，使骨折复位。然后用Halo支具固定3个月，骨折愈合率可达95％。

　　保存关节突可保证复位后的稳定。如果没有椎板或关节突骨折，可用棘突钢丝进行固定。

　　如有椎板或关节突骨折，则可考虑应用后路钢板，应用后路钢板时，C2应用椎弓根螺钉进行固定，因为c2没有侧块供侧块螺钉固定，C2的椎弓根钉同时可固定伴随的椎弓根骨折。如估计到C2骨折不能植入内固定，则可考虑固定至C2，由于固定包括了一个正常的寰枢关节，因此增加了颈椎活动范围的丧失，同时不愈合率也增加了。如果术前的MRI提示有较大的椎间盘突出，则手术方法不一样。应开始从前路摘除椎间盘，然后按前面的方法从后路进行复位内固定。