枢椎齿突骨折

　　枢椎齿突骨折发生率约占成人颈椎损伤的7％～15％。枢椎齿突骨折发生在年轻人群中常由猛烈的暴力引起，如摩托车事故等。

　　发生在老年人群中常由低能量损伤引起，常在摔倒后额头或面部着地颈部过伸，导致骨折向后移位。由于这一水平椎管管径较大，因而引起脊髓损伤的相对较少。在20％～25％的患者中常导致神经损伤，出现枕大神经痛、呼吸肌瘫痪，严重的可出现四肢瘫。对于没有神经损伤但有意识障碍的病人，在救治过程中很容易发生医源性的损伤。这一损伤的病死率相对较低，占3％～8％。老年人病死率相对要高，约为20％～40％，常由呼吸功能障碍及伴随的内科疾病引起。尽管小儿颈椎损伤并不常见，但齿突骨折所占比例却非常高，据统计占颈椎损伤的75％，而且平均年龄为4岁。由于儿童头颈部及齿突解剖特点与成人不一样，枕骨与颈椎尺寸不一致，导致上颈椎应力集中，使齿突容易受到损伤，因而儿童齿突骨折发生率与成人不一样。在齿突骨化中心与枢椎椎体之间为软骨连接，颈椎损伤容易发生在此软骨连接部。而且轻微的摔倒即可引起该部位的损伤。

　　Anderson和D’Alonzo将枢椎齿突骨折按骨折的解剖部位分为三型。I型骨折为齿突尖端翼状韧带附着部的斜形骨折，此型最少见，约占4％。I型骨折被认为是齿突尖端的撕脱性骨折，此类损伤常常是致命性的，但在存活的患者中骨折移位常较小。此类骨折须与齿突尖端第二骨化中心未融合相鉴别，骨折线通常较锐利可以鉴别。Ⅱ型骨折为齿突与枢椎椎体连接处的骨折。此型骨折最常见，约占65％。Ⅱ型骨折常明显向前或向后移位，而且由于齿突头侧的韧带作用，使骨折发生轻微分离。Ⅱ型骨折采用非手术疗法有较高的不愈合率。此型骨折易发生骨折不愈合与齿突血供有关，也有人认为与骨折移位程度关系更紧密。儿童齿突骨折类似于成人Ⅱ型骨折，发生部位稍低，位于软骨连接部，其愈合率较高，因而不需手术治疗。

　　Hadley提出ⅡA型齿突骨折，即骨折部位为明显的粉碎性骨折。此型骨折的骨折碎片常影响复位，容易导致骨折不愈合，因而需手术治疗。Ⅲ型骨折为枢椎椎体部骨折，为稳定性骨折，约占31％。此型骨折松质骨较多，且血供较好，较少发生不愈合。

　　对于齿突骨折发生的机制有几种不同的理论。Moradian在尸体标本施加屈曲、侧方、后伸及旋转一后伸暴力进行研究，发现屈曲暴力导致Ⅲ型骨折，侧方暴力导致Ⅱ型骨折，后伸暴力不能导致齿突骨折。旋转后伸暴力导致Ⅲ型骨折。作者认为这一模型并不能反映齿突骨折的机制。Schatzker认为齿突骨折由复合暴力引起，其移位常由明显的剪切暴力引起。

　　儿童枢椎齿突骨折的治疗与成人不一样。Blockey和Purser最先报道5例儿童齿突骨折经非手术治疗愈合。Sherk总结了24例年龄小于7岁的儿童齿突骨折，1例一期行融合术，5例采用骨牵引并用Halo支具固定，剩下用手法复位或牵引。23例非手术治疗病人中22例愈合。另有报道11例年龄低于7岁的齿突骨折采用手法复位，用Miner-va背心固定2～3个月，骨折均愈合。在以上报道中，没有出现骨骼生长受到影响的病例。

　　因此，对于儿童齿突骨折建议采用非手术治疗，应用外固定可获得较好效果。

　　对于成人齿突骨折的非手术治疗包括牵引后或不牵引行外固定，最常用的外固定装置是Halo支具。这一装置最初由Perry和Nickel于1959年介绍，安装方便，便于患者行走是其优点。更新的外固定装置由不影响做MRI的材料制作，后部成形便于患者仰卧。Halo支具与其他颈椎支具相比更稳定。

　　Johnson研究显示Halo支具固定可限制寰枢椎75 9，6的活动。而其他常规支具只能限制寰枢椎45％的活动。但Halo支具并不是绝对固定，Koch等研究发现Halo支具在不同的活动中其牵引力不同。Anderson比较Halo支具牵引的Ⅱ型齿突骨折患者侧位X线片，发现在骨折部位平均有1．85mm的移位和90的角度变化。