肌间隔综合征

　　(1)肢体的挤压伤：肢体受重物砸伤、挤压伤或重物较长时间压迫，例如地震时建筑物倒塌压砸于肢体上，醉酒、CO中毒等昏迷病人，肢体压于自己的躯干或肢体之下，受压组织缺血，于压力除去后，受伤组织主要是肌肉组织出血，反应性肿胀，使间隔区内容物的体积增加，随之压力增高而发病。最常见的是股骨干骨折、股骨挤压伤。

 

　　(2)肢体血管创伤：肢体主要血管创伤，受其供养的肌肉等组织，缺血在4小时以上，修复血管恢复血流后，肌肉等组织反应性肿胀，使间区内容物增加，压力增高，而发生本症。例如股动脉或胭动脉损伤，在4小时以后修复血管，可能发生小腿筋膜问区综合征。

 

　　肢体创伤出血，在急救时上止血带时间较长，例如2～3小时，肢体尚未坏死，除去止血带之后，肢体反应性肿胀严重者，在下肢可发生小腿筋膜间综合征。

 

　　肱骨髁上骨折，骨折处压迫、刺激或损伤肱动脉，导致痉挛或血流淤滞，致前臂肌肉缺血，发生Volkmann挛缩。

 

　　(3)肢体骨折内出血：出血流入筋膜间区内，由于筋膜问区的完整结构并未受到破坏，瘀血无法溢出而内容物体积增加，使压力增高而发病，可见于胫骨骨折及前臂骨折等。

 

　　(4)石膏或夹板固定不当：由于固定过紧压力太大，使筋膜间区容积压缩，损伤组织肿胀，亦使间区内容物增加，如不及时放松石膏或夹板，可发生本症。

 

　　【病理】

 

　　皮肤、神经干与肌肉对缺血的耐受性不同，肌肉耐受缺血时间最短，大约完全缺血小时即可发生坏死，虽血运复通，肌肉也不能恢复，肌肉中心坏死严重，周围靠肌膜部，可有肌细胞存活。神经干对缺血的耐受性虽较肌肉长，但比较敏感，缺血30分钟。即可出现神经功能障碍，缺血12～24小时，可致永久性功能丧失。缺血6小时，血运复通后，神经干不完全坏死，功能部分回逆。皮肤对缺血耐受性最强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。肌肉组织坏死，其代谢产物的吸收将引起全身症状及有关病理生理改变。大约阶月，坏死的肌肉因纤维化而开始挛缩，使筋膜间区内容物减少，因而压力减低，静脉及淋巴回流改善，肿胀开始消退，伤后l～2月问，肢体肿胀可完全消退。但由于肌肉挛缩已经形成，于3～4月间呈现挛缩畸形。在前臂，屈腕屈指肌坏死形成屈腕屈指畸形，由于正肿及尺神经损害，而手内肌麻痹。在小腿，则因不同肌组挛缩而发生不同畸形。最多见为马蹄内翻畸形，系由于后深及后浅间隙的屈踝屈趾肌挛缩所致；如仅后深间隔肌组坏死，常为屈拇、屈趾畸形。在前臂，通常受累最严重的肌肉为屈指深肌及屈拇长肌，在伸肌中为深层的外展拇长、伸拇、伸指肌受累，在小腿以胫前间区肌组及胫后深间区肌受累最重。

 

　　肌肉缺血区的中心是坏死组织，其外围为坏死与纤维组织相交织的区域所包裹，其外层为可逆性的缺血区，于血运复通后，可望恢复。坏死区为黄绿色软块，完全无出血，较易去除。在较轻的病例，坏死的肌纤维可被吞噬移除，而肌肉周围邻近部分由再生新生的肌纤维束替代。此时挛缩的肌肉又有所恢复，挛缩减轻。恢复较显著的是仲指伸腕肌，屈肌的恢复较差，儿童的恢复能力较成人者为强。故对缺血挛缩病例，应有半年以上的恢复期，观察其恢复情况，恢复停顿后，再施行手术治疗。

 

　　【诊断】

 

　　肌间隔综合征的诊断贵在一个“早”字。早期诊断的依据是：

 

　　症状：(1)患肢有受压挤等外伤史，高度肿胀，并有剧烈疼痛；(2)筋膜问区触之张力增高，明显压痛；(3)肌肉活动障碍，在前臂表现为手指伸屈障碍，小腿表现为足趾背伸及跖屈障碍；(4)筋膜间区内的肌肉被动牵拉疼痛，在前臂掌侧问区，被动牵引手指伸直时，明显疼痛，大都不能完全伸直手指。在小腿胫前间隔区，被动牵拉足趾踱屈引起疼痛，而在胫后深间区则被动牵拉足趾背伸引起疼痛；(5)通过间区的神经干的功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述(2)(3)(4)三项，即可确定诊断。

 

　　筋膜间区测压在早期诊断的重要性，在于筋膜间区综合征的病理机制中，间区压力增高是关键一环，因此直接测量问区内的压力，对明确诊断及手术指征有重要参考意义。

 

　　最简单的测压装置为Whiteside法(图22一1)，利用普通水银柱血压表，连接三通管，三通之另二端，一端连普通针头，另一端连接注射器，内盛生理盐水。将水银柱血压表与被测肢体置于同一平面。针内充满盐水刚刚刺及筋膜问区内而不进入肌组织之中，将注射器抽20ml空气，推入时将盐水加压注入，使针头在间区内通畅而不被组织所堵塞，水银柱即可显示筋膜间区内的压力。正常压力在1．3kPa(10mmHg)以下，1．3～4．(10～30mmHg)即为增高，超过4．0kPa(30mmHg)为明显增高，已具有切开减压之指征。

 

　　【治疗】

 

　　肌间隔综合征的后果是十分严重的，神经干及肌肉坏死致肢体畸形及神经麻痹，且修复困难。避免此种后果的唯一方法，就是早期诊断，早期治疗。如治疗及时且措施正确，则筋膜问区内的肌肉可免于坏死，神经功能不受损害，而完全恢复。

 

　　治疗时机：肌间隔综合征本身是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，伤后24小时即可形成，故应按急症治疗，不可拖延。一般认为在发病24小时内治疗者，可以完全恢复。

 

　　有人观察l组28例肢体软组织砸压伤，包括C0，中毒及输液漏入软组织之病例，自伤后至出现肌间隔综合征的时间，最短者为2～4小时，7～10小时者占多数，少数长达24小时。

 

　　进行手术切开筋膜减压的时间对预后至关重要，早期即24小时内行切开筋膜减压的病例，除合并有神经本身损伤外，均获得完全恢复，功能正常。晚期筋膜切开的病例，因时间早晚而预后不同，36小时切开的病例，前臂、前臂深层肌肉尚未坏死，术后手功能仍可恢复正常，3～8天切开的病例，深层肌肉组织已大部分坏死，但浅层肌肉尚好，术后留有轻度缺血挛缩畸形，伤后18天至3个月行切开的病例，对肌肉缺血挛缩无改善。

 

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