肩关节脱位

　　肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成，盂小而浅，肱骨头相对较大，因而成为人体活动范围最大的关节，也是关节稳定性较差的原因。关节的稳定性由关节囊及周围韧带和肌肉的张力维持，关节囊较松，前下方更是薄弱点，这是肱骨头从前下方脱出的内在因素。关节上方有肩峰，喙突及肩峰喙突间韧带，构成弧形窝，容纳肱骨头，故肱骨头不易向上方脱出。冈上肌、冈下肌、小圆肌附着于肱骨大结节上，肩脱位时，可由于肌肉的牵拉，而伴发肱骨大结节撕脱骨折。

 

　　【发病】

 

　　肩关节脱位多发于青壮年，是关节脱位中较常见的一种，多由间接外力引起，下方及前下方脱位占多数，后上方脱位罕见。

 

　　当暴力迫使上臂急骤强烈外展时(如跌倒，臂外展位仆地，从高坠下臂被挡住等)，肩峰抵住肱骨大结节部位，产生杠杆作用，肱骨头顶破关节下方的关节囊薄弱处而脱于肩胛盂下方，形成下脱位，若暴力使臂外展并有背伸倾向时(如跌倒臂外展，肩前倾)，则发生前下方脱位(喙突下)。下脱可由于肌肉的牵拉，而成为前下脱或前脱(锁骨下)。

 

　　肱骨头脱位，必然同时伴有关节囊、韧带、关节盂缘或肌肉裂伤，产生较广泛的出血。由于肌肉的强力收缩或肩峰的撞击，可伴有肱骨大结节骨折。肩脱位有时可伤及腋神经和腋下血管，但均少见。

 

　　【临床表现与诊断】

 

　　都有明显的外伤史。肩部肿胀，疼痛，功能障碍，肩峰突出而肩峰下方凹陷，使三角肌部失去丰隆之外形，出现“方形肩”。腋部或喙突下可摸到圆滑的肱骨头。上臂外展40。

 

　　左右，弹性固定。手摸健侧肩时，肘不能贴及胸壁，若勉强将肘贴及胸壁，则摸不到健侧肩，此称“杜加氏征”阳性。由于肩峰的突出，当在上臂外侧放一直尺，下端贴及肱骨外上髁，则尺之上端能触及肩峰，称为“直尺试验”阳性(正常时，因丰隆的三角肌支撑，尺上端应触不到肩峰)。若局部肿胀重，压痛尖锐，则可能伴有肱骨大结节骨折。需检查有无神经血管损伤。

 

　　x线拍片可确定肱骨头脱出的部位，并观察是否伴有骨折。

 

　　【治疗】

 

　　一、复位：肩关节脱位的复位方法甚多，最常用的有足蹬法、膝顶法、牵拉端托法、杠抬法等。

 

　　(一)足登法：患者仰卧床上，术者对坐于患侧床沿，双手握住患肢腕部，将患肢伸直，外展30～40。，脱去鞋子，用足底登于其腋下(左侧脱位用左足，右侧脱位用右足)，足登手拉，徐徐用力，拔伸牵引。然后，在拔伸的基础上，使患肢外旋，内收，同时，足跟轻轻用力向外支撑肱骨头部，即可复位，可听到“咯噔”的复位音或复位感。此法宜用于下方脱位。

 

　　(二)膝顶法：患者坐于长凳上。以左侧脱位为例，术者与患者同一方向立于患侧，左足立地，右足踏于患者坐凳上，将患肢外展80～90。，并以拦腰状绕过术者身后，术者以左手握其腕，紧贴于左胯上，右手掌推住患者左肩峰，右膝屈曲小于90。，膝部顶于患者腋窝，右膝顶，右手推，左手拉，并同时向左转身，协调动作，徐徐用力，然后，右膝抵住肱骨头部向上用力一顶，即可复位，此方法亦较适用于下方脱位。

 

　　(三)牵拉端托复位法：患者坐位(或平卧)，一助手立于健侧，双手插于患侧腋下，环抱扣紧，或以宽布带绕过患侧腋下，拉住布带两端，另一助手立于患侧，双手握患肢腕部，使患肢伸直并外展(60。以上)，术者立于患侧，双手环握伤肩，两拇指顶肩峰，余指扳住肱骨头，示意两助手徐徐用力，拔伸牵引，术者施用推扳手法，即可复位。此法对下脱、前下脱均适用。若为前脱，牵引时臂外展的角度可加大至90。左右，则复位易成功。

 

　　(四)杠抬法：取一圆木杠(长1米许，粗直径5厘米左右)，中部用棉花包卷，绷带缠牢。患者坐凳上,一助手立于患者背侧，将木杠伸入患侧腋下，杠中部之棉卷对于腋窝，另一助手握患肢腕部，使患肢外展40。位牵引，术者立于患者前面，握住木杠，徐徐上抬，即与牵臂之助手起到对抗牵引的作用，拉开肌肉之痉挛。由于木杠在腋窝的支撑，听到复位音，肱骨头即复位。此法宜用于下脱位。

 

　　二、固定：术毕，检查确已复位(杜加氏征阴性)，将上臂内收内旋，肘屈小于90。，贴于胸壁，用绷带包扎固定。若伴有肱骨大结节骨折者，复位后骨折块可自行对位，但固定时，仅使上臂下垂悬吊而上臂贴于胸壁固定即可，肩不必内收。

 

　　三、整复后处理：固定时间2～3周，过短则软组织愈合不良，过长则易发生粘连，2周后改为前臂悬吊位，开始练习肘及肩的活动(肩不得外展)，去除固定后逐渐练习肩的各方向活动，直至恢复正常。伴骨折者，固定时间应适当延长。

 

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