骨关节创伤后并发的深静脉血栓形成与肺栓塞(二)

骨关节创伤后并发的深静脉血栓形成与肺栓塞--下肢深静脉血栓形成后综合征

    下肢深静脉血栓形成后综合征，是指下肢深静脉血栓形成经过急性发作后，进入慢性期所具有的一组综合征，主要包括肢体肿胀、浅静脉曲张、足靴区色素沉着和溃疡形成等。

【病理与病理生理】

  下肢深静脉血栓形成后，都将经过机化、管道化和内膜化的修复过程，导致再通。一般说，被血栓堵塞的静脉愈粗，阻塞愈完全，也愈难再通；受累的静脉愈小，阻塞的程度愈轻，再通的机会也愈大。受血栓堵塞过的静脉，即使经过修复而达到再通，也常因为内皮细胞遭受破坏，而如同僵直的管道，失去原有的功能。因此，无论是堵塞所造成的血液回流障碍或再通后形成的血液倒流，其结果都使下肢静脉处于高压状态，是构成血栓形成后综合征的基本病理生理改变。

    除了肢体肿胀和浅静脉曲张外，足靴区是承受压力最高处，又是易受血栓影响最常见的部位，踝交通静脉在早期就处于功能不全状态。当腓肠肌收缩时，深静脉血液就会灌注足靴区皮内静脉，使浅静脉处于高压状态，毛细血管床扩张和内皮孔隙增大，血液中的纤维蛋白可溢入组织间隙，同时由于血液与组织的溶纤维蛋白活力不足而不能将它分解，因而蓄积并聚合成不能溶解的纤维蛋白复合物，沉积于毛细血管周围，形成阻碍皮肤和皮下组织摄取氧和其他营养物质的屏障，红细胞崩解则形成色素沉着。因此，虽然局部血管丰富，血流增多，氧浓度可高于正常，但皮肤及皮下组织细胞却因摄取氧和养料不足、代谢紊乱，而致水肿、纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死、皮肤萎缩和淤积性皮炎，终于因表皮细胞破损而形成溃疡。

【分型】

    根据原病变类型不同，下肢深静脉血栓形成凝固后综合征相应的分为3型：

    1．周围型或称腹股沟韧带远侧型；

    2．中央型或称腹股沟韧带近侧型；

    3．全肢型或称腹股沟韧带近侧和远侧混合型。

【临床表现与诊断】

    1．周围型或称腹股沟韧带远侧型  血栓形成的滋长繁衍范围，终止于股静脉远侧，后期再通率达95％，一般于3年内再通。但因踝交通静脉早期就受到破坏而处于功能不全状态，所以足靴区迅速出现营养性变化。

    2．中央型或称腹股沟韧带近侧型  血栓形成局限于髂股静脉段者，很少再通，主要由远侧回流障碍而引起一系列变化，由于远段静脉在相当漫长的时期内不受影响，足靴区营养障碍出现时间较晚，往往要经过若干年以后。

    3．全肢型或称腹股沟韧带近侧和远侧混合型  这是最常见的类型，临床表现兼有上述两型特点，从造影表现可区别为三类：①深静脉完全闭塞(I型，病期大都为6～12个月)；②深静脉部分再通(Ⅱ型)，以阻塞为主者称ⅡA型，病期平均三年，以再通为主者称ⅡB型，病期平均lO年；③深静脉完全再通(Ⅲ型)，有的在造影中呈缩窄状；有的扩张、迂曲，其中瓣膜多遭破坏(一般超过15～20年)。

    根据分型特点，深静脉血栓形成后综合征的最常见症状是足靴区出现淤积性皮炎和慢性溃疡。全肢型和周围型早期就会出现，中央型一般5年后也会出现淤积性皮炎，15年后几乎都不可避免地形成溃疡。