骨关节创伤后并发的深静脉血栓形成与肺栓塞(一)

骨关节创伤后并发的深静脉血栓形成与肺栓塞----深静脉血栓形成

    一、急性深静脉血栓形成

    骨关节创伤并发深静脉血栓形成(DVT)多发生于下肢，常以急性方式起病，上肢可发生于腋．锁骨下静脉，临床上较少见。

    急性下肢深静脉血栓形成

【分型】

    急性下肢深静脉血栓形成可发生于从跖静脉丛到髂静脉系的不同部位，临床上常见的分两类：小腿肌肉静脉丛和髂股静脉血栓形成。前者称为周围型，后者称为中央型。无论周围型或中央型，都可以通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体，称为全肢型，这是临床上最常见的类型。

 

【临床表现与诊断】

 

(一)症状与体征

    1．小腿肌肉静脉丛血栓形成  小腿肌肉静脉丛是手术后深静脉血栓形成的好发部位。原发于肌肉静脉丛的血栓形成，不至于影响血液回流，且范围较小，激发的炎症反应程度又较轻，故临床症状不明显，至多只有小腿部疼痛、压痛及小腿轻度肿胀，Ho-mans征阳性(将足急剧背伸，激发血栓引起的炎症性疼痛)。

    2．髂股静脉血栓形成指髂总、髂外到股总静脉的范围内有血栓形成。可分两型三类，轻型分为原发性和继发性；重型指血栓广泛累及下肢深静脉系统，同时伴有动脉强烈痉挛者，又称为股青肿。

    (1)原发性髂股静脉血栓形成：血栓形成位于髂股静脉，发病率远比小腿肌肉静脉丛血栓形成低，左侧多见。起病原因可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉，以及髂股静脉内可能有瓣膜，且在股管内通过，形似瓶颈状通路，前面受制于股股沟韧带，可能使血液回流受到影响有关。髂股静脉是整个下肢静脉回流的主要通道，一旦发生血栓形成，迅速引起明显的临床表现。主要有3个特征：

    疼痛和压痛：血栓在髂股静脉内激发炎症反应，产生局部持续性疼痛，伴有压痛，瘀血可引起胀痛。在股三角区，常可扪及股静脉充满机化血栓形成的条索状物。

  肿胀：局部肿胀。

  浅静脉曲张：属于代偿性，以增加血液回流。全身反应较轻，体温一般不超过38．5°C。

    原发性髂股静脉血栓形成随后将发生两种不同情况的演变：局限而机化：由于远侧静脉包括交通静脉未受病变累及，功能影响的程度较轻，但很少再通；血栓扩展：逆行扩展可累及整个下肢深静脉系统，形成全肢型，顺行扩展可能侵犯下腔静脉，是下腔静脉血栓形成的主要原因，如果血栓脱落，可造成肺栓塞。

    (2)继发性髂股静脉血栓形成：血栓起源于小腿肌肉静脉丛，通过顺行扩展，累及下肢整个髂股静脉系统，形成全肢型病变。

    继发性髂股静脉血栓形成具有以下临床特点：①起病方式隐匿；②症状开始时轻微，直到髂股静脉受累，才出现典型症状，因而症状期和病期不符，实际病期比症状期长；③足靴区营养改变。

 

    (3)股青肿：这是最严重的类型，临床并不多见。无论原发性或继发性髂股静脉血栓形成，只要血栓滋长、繁衍，使患肢整个静脉系统包括潜在的侧支，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，即形成股青肿。起病急骤，剧烈疼痛，典型症状尚包括下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而发绀、起疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应强烈，体温多超过39℃，由于大量体液迅速流入肿胀的肢体而出现休克，常常出现静脉性坏疽。

    
    (二)辅助检查

    小腿肌肉静脉丛血栓形成的症状隐匿，且不典型，难以确诊，髂股静脉血栓形成和股青肿具有鲜明的临床表现，但是为了达到确诊，明确病变范围，仍然应该取得各种辅助检查的证据。

    1．放射性核素检查  有放射性纤维蛋白原试验和放射性核素静脉造影两种方法。前者利用放射性核素125I人体纤维蛋白原能被正在形成的血栓所摄取，每克中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射现象，可以从下肢的固定位置进行扫描，观察放射量有无骤增现象，来判断有无血栓形成以及血栓的演变过程，具有灵敏而准确度高的优点，最大缺点在于不能在急诊患者中应用，因为它要在阻断甲状腺吸碘功能后才能起作用，它也不能发现陈旧血栓。现已用来作为筛选检查，观察手术后小腿肌肉静脉丛血栓形成的发病率，以及各种药物和预防措施的效果。放射性核素静脉造影是在静脉注   射99mTc大颗粒白蛋白后，正常显像显示放射性核素快速流过深静脉，并无侧支；有血栓形成者包括流过的时间延长，深静脉不规则而浅静脉显像，静脉段缺如而有侧支，放射性核素吸附于尚未内膜化的血栓表面而形成热点。

 

    2．超声波检查和电阻抗体积描记法检查  用来检测髂股静脉血栓形成。前者利用多普勒信号的改变，后者使下肢静脉达到最大充盈后，观察静脉最大流出率，都能相当可靠地判断主干静脉是否有阻塞。它们都是简便有效而非创伤性的检查方法，可反复检查，能迅速作出结论。近年来采用双功血管诊断仪检查，检查时，患者仰卧20°，头高足低位，髋关节外旋，膝关节弯曲，超声探头分别检测股总、股浅、胭和胫后静脉，当深静脉血栓形成时，见静脉腔内彩色多普勒影像消失，有充盈缺损，多普勒血流信号消失，用探头挤压静脉，因静脉内充满血栓，而不能被压扁。

 

    3．静脉造影检查虽然是一种创伤性的检查方法，但能使静脉直接显像，不仅可以有效地判断有无血栓，血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他检测方法的诊断价值，因而在诊断深静脉血栓形成方面，是最准确的检查方法。

    4．静脉测压顺行静脉造影完毕，常可利用足背静脉的穿刺针，与压力传感器和记录仪衔接，或者和有刻度的透明塑料导管接通，以测量静脉压。主干静脉栓塞者，无论静息或活动时的压力，均明显升高。

    在下肢深静脉血栓形成的诊断中，特别要重视原发性和继发性髂股静脉血栓形成的鉴别，因为它不仅关系到治疗方法的选择，而且直接影响到预后。原发性髂股静脉血栓形成的处理原则，是早期诊断和早期治疗，如果延误时机，待血栓机化，或者逆行扩展，演变为全肢型病变，任何治疗方法都难以取得满意效果。在另一方面，起源于小腿肌肉静脉丛的继发性类型，从开始时就属于全肢型病变，如果误以为是原发性病变而进行处理，往往不能取得良好效果。鉴别诊断上的困难，在于继发性类型当血栓位于小腿肌肉静脉丛时期，多数患者多无自觉症状，直到血栓形成扩展到髂股静脉，才具有典型表现，因而容易被误认为原发性类型。

 

【治疗思路与方法】

  (一)非手术治疗

  1．一般处理  卧床休息，弹力绷带包扎或循序梯度减压弹力袜。

  2．抗凝疗法  抗凝疗法不能溶解血栓，但可通过延长凝血时间来预防血栓繁衍、滋长和再生。

 

    (1)应用指征：抗凝疗法的主要适应证有：①血栓形成的实际病期已经超过3天，不论溶栓或手术取栓都难以取得良好效果者；②作为溶栓或手术取栓的辅助疗法；③小腿肌肉静脉丛血栓形成，范围较小者。

    (2)禁忌证：①出血素质，以及肝肾功能不全而有出血倾向者；②流产以后；③亚急性心内膜炎；④胃、十二指肠溃疡；⑤手术后5天以内者。

    (3)常用药物

    肝素：肝素水溶剂的常用剂量，一般以l～1．5mg／kg计算，可以脂肪深层、肌肉或静脉给药，应用时需测定凝血时间以调节剂量，如以试管法测定的正常值为4～12分钟，要求维持在15～20分钟。一般先用5～7天，然后使用香豆素类衍化物抗凝。近年来临床上普遍使用低分子量肝素，与传统应用的肝素相比，主要特点是抑制X a因子的作用增强，抑制Ⅱa和抗血小板的活性降低。临床抗凝效果增强，但出血并发症明显下耷，并且在用药过程中不需监测。由于其半衰期为传统肝素的两倍，每日皮下注射一次就可获得良好的抗凝效果。

    
    香豆素类衍化物：主要作用是抑制维生素K依赖凝血因子11、Ⅶ、IX、X和蛋白s、蛋白c。其作用诱导期长，一般在用药24～48小时才开始起作用，停药后要经过4～10天才完全消失，因而常用来作为肝素以后的长程抗凝疗法。常用的药物有华法林钠和新抗凝，均用口服法。华法林钠的用法，第1日10～15mg，第2日一般为5mg，
第3日开始维持量为2．5rag左右，以使凝血酶原值保持在20％～30％为标准。

    3．溶栓疗法  即应用纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白酶，后者能将纤维蛋白水解为小分子多肽，达到溶解血栓作用。尿激酶是从人尿分离获得的一种β球蛋白，副作用较少，一般不会发生变态反应，是目前我国最常应用的溶栓剂。如用作静脉滴注，半衰期为16．1分，它对血栓内处于凝胶状态的纤溶酶原的亲和力要比血浆中处于溶解状态的纤溶酶原大，因而血栓内的纤溶酶形成较血浆中多，有利于溶解血栓，减少出血并发症。在急性下肢深静脉血栓形成中，应用比较广泛，无论小腿肌肉静脉丛、原发性髂股静脉血栓形成，甚至是股青肿，只要确实是病期不超过β天者都可应用。使用方法，初剂量一般为8万u／次，溶于5％葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐250～500m1静脉滴注，2次／日。以后可根据每日测定纤维蛋白原(正常值200～
400mg／100m1)，如低于200mg／100ml，暂停注射1次。同时测定优球蛋白溶解时间(正常值>120分钟)，如小于70分钟，也需停用1次。延续时间可长达7～10天，接着应用抗凝疗法。使用尿激酶的禁忌证大致和肝素相同。

    4．祛聚疗法祛聚药物主要有右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹参等，在急性F肢深静脉血栓形成的形成的治疗中，常作为辅助疗法。低分子右旋糖酐使用较多，具有扩容、稀释血液、减低黏稠度和防止血小板集聚的作用。使用剂量为500ml静脉滴注，1~2次／日，持续7～14天。

    (二)手术治疗

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