体征诊断法

　　检查法.

 

　　体征检查的基本原则，应在了解病史及完成全身检查后再进行局部检查，但对急症与重病人，可将询问病史与局部检查同时进行。局部检查应按望、闻、问、切、摸、量的程序进行。由表入里，由浅入深，综合归纳，全面分析，才能得出较正确的结论。

 

　　一、检查注意事项和内容.

 

　　(一)注意事项.

 

　　①充分暴露被检查的部位，防止误漏。②仔细对比，首先要与健侧对比，如果两侧都有伤病时与健康人的形态、解剖、功能相对比，可以避免片面性。④反复进行检查，经过多次的检查来补充或肯定前次检查的结果。④先检查病变以外的区域，后检查损伤部位，让病人思想上有准备及理解检查动作，以取得病人密切配合。对儿童尤应如此。⑤在检查过程中，动作要轻巧，防止因检查粗暴加重病人的痛苦或带来新的损伤，并避免不必要的检查。

 

　　(二)检查主要内容.

 

　　1．骨与关节检查.

 

　　骨与关节检查一般包括下列内容：

 

　　畸形：因先天性畸形或后天疾患所致的某一肢体的体位、姿势和步态等的异常，软组织肿胀或萎缩，凹陷或隆起，肢体长短或移位等变化，强直或有异常运动等。

 

　　皮肤病变：包括皮肤颜色、肿块、压痛、炎症、窦道、疤痕，以及创伤、血泡和水泡等的部位和性质等。

 

　　局部疼痛与压痛：一般说，骨与关节出现肿胀、压痛或撞击痛，说明其骨关节可能有疾患，如局部直接叩击痛，间接的挤压痛试验和纵轴叩击痛试验等。这些间接压痛或撞击痛试验，对于线性骨折、深部骨折及关节内疾患的诊断尤有意义。关节运动时有疼痛和响声，说明其关节软骨或关节内软骨可能有病变；有交锁征，说明关节内有骨碎片。关节周围的压痛点，一般皆反映其局部关节结构的病变部位。

 

　　骨性标志改变：关节周围骨性标志，尤其是参与关节组成的骨骼移位缩短、变长等，是关节脱位或骨折的重要体征。这种体征比其他间接观察法或测量法等，更直接地说明其关节的骨性改变。

 

　　关节囊损伤与其他疾患：关节囊和韧带撕裂，在此韧带的附着点处有压痛，并有牵张性疼痛；倘若完全断裂，可出现关节的异常运动或运动幅度过大，如侧向运动和反张畸形等。反张畸形也可因神经肌肉瘫痪所致。关节囊内层的滑膜疾患，可出现局部滑膜增厚、局部肿胀和关节积液。当积液少时，可有摩擦音(感)；积液多时，可出现波动感。

 

　　关节运动检查：关节运动检查分两种：一是病人按医嘱作的“主动运动”，二是检查者对病人作的“被动运动”。一般先查主动运动，后查被动运动。如果主动运动正常，说明其被动运动也将是正常的，故一般就不必再查被动运动。如果主动运动异常，则应进一步检查其被动运动：

 

　　(1)若其被动运动正常，说明病变可能不在骨关节内，可能为肌肉、神经等关节外疾患。

 

　　(2)如被动运动幅度过大，或出现异常运动或摆动，表示关节的稳固性中的制约运动的结构可能有病变，如骨折、脱位、韧带断裂、肌肉神经瘫痪、肌腱断裂等。

 

　　(3)如主动运动与被动运动受限，并有疼痛，可能病在关节内或其周围软组织内。

 

　　(4)如两种运动各个运动方向均受限，可能为骨折、脱位、炎症、关节挛缩或强直等。

 

　　判断某一关节运动是否异常，尚应排除其上、下关节的病变，以及其他影响因素，如疼痛、疤痕、衣着过紧等等。

 

　　关节运动方式与运动幅度的检查，皆应从中立位(即O度)开始。因为中立位是两个方向相反动作的一组运动的始点。若不认清中立位位置，就会判错其运动方式。例如，将屈误为伸，将仲误为屈等，而且其运动幅度的测量，也会产生扩大与缩小的偏差。

 

　　骨擦音：骨擦音(或骨擦感)与异常动作一样，都是骨折的可靠体征。由于这两种体征的检查，会增加组织损伤和加重病人痛苦，所以，如用其他检查巳能明确诊断时，则不应再查此征。

 

　　存在骨擦音说明已完全性骨折。同时，其局部尚可出现明显肿胀、畸形、血疱、水疱，以及剧痛和压痛等。至于移位不甚明显的骨折如线状骨折、不完全骨折、青枝骨折、嵌入骨折等，往往无异常运动和骨擦音，甚至还可照常工作及行走。

 

　　骨传导音：正常骨骼系统由于是固体，故能长距离传音，而软组织的传音能力极微。

 

　　所以，除干骺端骨折和嵌插骨折外，四肢长骨干的骨折，其骨传导音都可有所改变。因此，检查骨传导音有助于骨折的诊断。

 

　　检查方法：在疑有骨折的长骨上，以指叩击其一端，而在其另一端上听诊，两侧肢体对比，即可显出骨折的这一侧音响较低。如骨折端内夹有软组织或大量血肿时，则骨传导音可消失。如两骨折端重叠移位，其骨传导音也渐趋正常，音响强度与性质渐与健侧相同．也可以将听诊器按在胸骨正中处，同时叩击两侧上肢的对称部位骨突，进行对比。叩击处可在桡骨茎突、尺骨茎突、屈肘时的鹰嘴等处。或将听诊器置于耻骨联合处，同比，但因距离较远，又跨关节，所以音响不如上法响亮。

 

　　2．肌肉、肌腱检查.

 

　　检查关节运动各种方式，也就是检查作用于此关节的肌肉功能，肌群是关节运动的动力，其配布位置与关节的运动方式或方向一致。关节的韧带是关节的稳固性结构，是关节运动的制动装置，其配布位置基本上与关节运动方式和肌群配布的方向相反。当肌肉瘫痪时，表现其正常运动方式的受限，韧带断裂则出现异常动作或摆动等。肌肉、肌睫断裂其表现一般与肌肉瘫痪类同。主动运动时，只见肌肉收缩鼓起，不见关节运动或运动无力。

 

　　被动运动以牵张该肌时，其张力消失。如肌腱附着点撕脱时，有时还带有一骨片撕离。

 

　　局部肌肉萎缩，多见于肌肉疾患、神经损伤引起的瘫痪、骨关节疾患、动脉阻塞病变等，检查方法多以肢体周径测量较清楚。

 

　　3．周围神经检查.

 

　　在背部及四肢，主要检查颈神经、臂丛、胸神经、腰丛、骶丛及其主要分支，以及植物性神经的周围部分。检查内容下述。

 

　　4．血管检查.

 

　　骨折和脱位病人，应特别注意其肢体远端的动脉搏动。因为动脉可因骨折端移位，血肿、骨痂形成、石膏固定等的压迫，影响血流通畅(图9一1)。一般检查动脉搏动的部位面动脉，在咬肌前缘处；颞浅动脉，在耳屏前，颈总动脉，在颈动脉三角内l肱动脉，在肱骨内侧和肘窝内；桡动脉，在桡骨下段；尺动脉，在前臂下段，尺侧腕屈肌外侧；指动脉，在指根部两旁；腘动脉，在胭窝正中的深处，足背动脉，在足背，母长伸肌腱的外侧，胫后动脉，在内踝后指宽处。

 

　　创伤出血休克，表现为血压下降，脉搏快而细。肢体缺血，局部皮肤厥冷、苍白、肢体麻木、运动障碍。

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