骨折延迟愈合与不愈合

【骨折延迟愈合】

  骨折经治疗后，已经超过同类骨折正常愈合的最长期限，局部仍有肿胀、压痛、纵轴叩击痛、异常活动、功能障碍，x线照片显示骨痂生长缓慢而未连接，但骨折断端无硬化现象，骨髓腔仍通者，称为骨折延迟愈合。    

(一)病因

    骨折延迟愈合多由于过度牵引、粗暴或多次手法整复，复位不良，内外固定不确实，骨折部位特殊，骨折端有组织嵌入，骨折段血供不良，功能性废用，骨质疏松，手术过度剥离损伤骨膜，髓腔阻塞，周围软组织损伤严重或感染，营养不良，体质虚弱等原因造成。

(二)辨证施治

  骨折延迟愈合，若经过正确的处理，最终仍可达到骨性愈合。因此在治疗时宜针对病因进行治疗，消除妨碍骨折愈合的因素，为骨折愈合创造良好的条件，配合内外用药，骨折是完全可能愈合的。如过度牵引造成骨折断端分离者，宜立即减轻牵引重量，结合主动功能锻炼及纵向叩击患肢，使骨折端嵌插或紧密接触。固定不当者，如外固定器具不能有效地控制骨折断端而不利于骨折愈合的活动(扭转、成角、剪切)，骨折断端长期承受扭转及成角等剪式外力，造成一个分离面，则断端间多形成软骨及纤维组织。对于这些病例，只要骨折对位尚好，利用局部外固定控制住骨折断端间的成角及扭转活动，经过患者积极的功能锻炼，利用自身肌肉的内在动力稳定骨折，使骨折断端间产生对向挤压作用而紧密接触、持续嵌插，可使愈合缓慢的骨折最终达到骨性愈合。感染引起的迟缓愈合，只要保持伤口引流通畅，应用有效的抗生素和中药控制感染，骨折是可以愈合的。

(三)预防方法

    预防骨折延迟愈合的方法是了解骨折发生的机制，熟悉骨折移位的倾向，尽量避免不必要的手术干预，早期应用无创、无痛的手法整复固定。固定稳妥后鼓励患者早期功能锻炼，祛除骨折愈合的不利因素，增加骨折愈合的有利条件，避免延迟愈合的发生。断端间有软组织嵌入的应在复位时用手法解除，必要时要手术解除。

 

【骨折不愈合】

   骨折不愈合是指骨折愈合功能停止，骨折端已经形成假关节，x线照片显示骨折端互相分离，间隙增大，骨端硬化或萎缩疏松、髓腔封闭，用一般的固定方法无法使它连接者。

(一)病因

    1．骨折本身条件差，如大块骨缺损、软组织严重剥离。

    2．骨折断端间有不利于骨折愈合的应力干扰，如肢体重力或肌肉收缩力对骨折端造成的成角、扭转和剪切应力。

    3．感染。骨本身的感染和骨折端周围软组织的感染。

    4．骨折端复位不好，断端间有软组织嵌入，血供受阻，功能性废用。

    5．人为的干扰。如多次粗暴的手法整复，手术造成骨膜广泛剥离，接骨板与螺丝钉的反应，过度牵引，或伴有血管、神经损伤等。

(二)辨证施治

    在以上因素的影响下，骨折愈合机能已经停止，如不采取积极措施，骨折很难愈合，因此应及时进行手术。

    1．手术前需考虑下列条件

    (1)骨折周围需有足够的近乎正常的软组织及皮肤覆盖，如有硬化瘢痕形成，须先行植皮或理疗，以创造良好的生长环境。

    (2)根除伤口感染的可能性。感染伤口需在伤口愈合2—4个月后才能手术。

    (3)骨折邻近关节和肌肉者，术前必须充分地活动关节，使已萎缩的肌肉和强硬的关节功能得到改善。

    2．治疗方法

    (1)内固定：应根据骨折部位、病理特点及实际设备条件选用。加压内固定是近年来较为广泛应用的一种方法，具有固定可靠，能早期功能锻炼的优点。使用加压钢板仍应注意须有足够的长度，一般钢板长度应是骨折端直径的5倍。钢板一般原则上应放在骨折的张力侧。对于骨质疏松明显的患者，可在钢板的对侧用皮质骨片作上盖植骨，固定钢板的螺钉同时固定于植骨片上，在植骨的同时又增加了固定的可靠性。

    (2)植骨：自体骨植骨与受区骨质融合速度快，效果可靠，缺点是需要另作切口取骨，增加了病人的痛苦，且取骨来源有限。同种异体骨存在有免疫排斥反应，可通过煮沸、脱蛋白、脱钙、γ射线照射、冷冻和冷冻干燥处理来减弱免疫反应，但往往也会不同程度地影响移植骨的诱导成骨能力。异种骨移植目前尚不成熟。

    (3)电刺激治疗：实验和临床均证实电流能促进骨愈合。在治疗时，负极必须直接放于骨折处。但电刺激治疗骨折不愈合同样需要遵循骨折固定的原则，骨折不愈合的骨折端也应作适当处理及松质骨植骨。若骨端间隙大于骨折不愈合处的骨直径的l／2时，电刺激时常不能成骨，有滑膜性假关节存在时也无效。电刺激治疗骨折不愈合的机制目前尚不十分清楚。

(三)防治方法

  骨折不愈合的预防方法与延迟愈合的基本相同。需要指出的是对于大块骨破损，应及早植骨，近年来，有人应用骨形态发生蛋白治疗骨缺损，取得了较好的疗效。对于软组织严重剥脱者，可行带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣移植术，促进骨折的愈合。

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