关节脱位的创伤解剖

关键字：髋关节脱位、股骨颈骨折

 

【关节稳定性的维持】

    了解关节稳定性的维持是分析关节创伤机制的基础。大多数关节的稳定性依靠骨骼、韧带和肌肉三种因素来维持。

    1．骨骼  构成关节的骨端关节面相互对合，周围的关节囊将两骨端包围，使之连成一体。从关节类型看，杵臼关节要比其他类型的关节稳定。而在杵臼关节中，相吻合的两关节面的角度值愈大愈稳定。如髋关节的股骨头关节面与髋臼关节面的角度值均为180°，所以很稳定；而肩关节的肱骨头关节面角度值约为135°，关节盂的角度值仅有75。左右，故稳定程度远不如前者。踝关节由内、外、后踝构成踝穴，距骨居于其中，也形成了较稳定的关节。骨性结构不稳定者可借助韧带、肌肉、关节内软骨等其他因素来维持关节的稳定性，如膝关节。

    2．韧带  韧带不仅是骨与骨之间的连接带，而且还参与维持关节在运动状态下的稳定性。有的韧带位于关节囊以外，称为关节外韧带；而位于关节囊以内的则称为关节内韧带；有的韧带就是关节囊的增厚部分，称为关节韧带。连接各脊椎之间的韧带结构复杂，自成一体，不能完全为上述类型所概括。

    关节在运动时，总是在一定方向上受到一定韧带的制约，以使关节的活动保持在正常的生理范围内。髋关节伸直时，髂骨韧带紧张以防止其过伸；膝关节伸直时，前十字韧带紧张以防止胫骨前移；踝关节内(外)侧副韧带在距下关节处于充分外(内)翻时紧张以防止距下关节超出其生理的外(内)翻范围。

    韧带不单纯可被动限制关节超出生理范围的活动，同时还通过韧带内的本体感受器形成的牵张反射使拮抗肌收缩，起到拮抗的作用。如当距下关节极度内翻时，踝关节外侧的腓距、腓跟韧带受到张力，即可被动地限制关节继续内翻，又通过反射使小腿外侧肌群(腓骨长、短肌)收缩，以纠正其内翻，防止这一可能导致踝关节骨折脱位的危险动作继续发展下去。

    3．肌肉  肌肉既是运动关节的动力，又是在运动中维持关节稳定的重要因素。它是通过拮抗和协同两种方式来维持关节的稳定。

    运动关节的某一特定方向的肌肉称为主动肌，行相反方向运动的肌肉称为拮抗肌。例如屈肘运动时，肱三头肌是屈肘肌的拮抗肌。拮抗肌对主动肌所进行的运动可以起到缓冲作用，以保护关节在该运动中的稳定，并防止关节因爆发的运动而受损伤。双关节或多关节肌肉为了有效地运动某关节，需使其中的另一关节稳定在一定的位置，或进行反方向的运动。完成这一稳定作用(或反向运动)的肌肉称为协同肌。如屈膝时，需由屈髋肌(包括股直肌)将髋关节稳定在屈曲位或向屈曲，胭绳肌才得以充分发挥作用；自坐位站起时，股四头肌伸膝，腘绳肌辅助伸髋，二者相互稳定另一关节，互为协同肌。

    骨骼和韧带维持关节的静力平衡，肌肉起动力平衡的作用。如关节的静力平衡存在，而动力平衡失效，则在关节使用中会逐渐造成关节囊和韧带的松弛，而成为连枷关节。如股四头肌麻痹后的膝反张。如果静力平衡被破坏，则肌肉即在不同程度上失去了动力平衡的根据而难以发挥其运动关节、维持关节稳定及平衡的作用。因此，对骨与关节损伤患者必须十分重视有关肌肉的功能锻炼。

 

【关节脱位的创伤解剖】

 

    由于关节的稳定性是由骨骼、关节囊、韧带、肌肉共同维持的，所以一旦发生脱位，这些组织必然有相应的变化。

 

(一)相应骨端相互关系的变化

    脱位是由作用力相等，方向相反的相对运动造成的。除去相应骨端正常位置关系的变化以外，还应考虑到彼此相反的作用力对关节面造成的影响，相互冲击的任何一方都可能造成骨折。更应考虑到在x线片上不显影的软骨面损伤的可能性。合并骨折时有以下几种可能：

    1．相应关节面的对抗  如肩关节前脱位合并肱骨头骨折、髋关节后脱位合并股骨头或髋臼后上缘骨折、髋关节中心脱位合并髋臼底骨折。

    2．脱位合并撕脱骨折  如肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折、肘关节脱位合并尺骨冠状突骨折。

    3．骨折合并脱位先骨折而后继发脱位。如尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位、距骨骨折合并脱位。

    4．脱位合并邻近部位的骨折这种情况多为较大的复杂暴力所致，可能是同时发生，但显然不会是先骨折后脱位。如髋关节脱位合并股骨颈骨折、肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折。

(二)肌肉肌腱损伤

    脱位时，肌肉肌腱往往有钝性挫伤，断裂少见。脱位后，肌肉将部分地丧失其运动关节的功能。如髋关节脱位后，臀中肌即不再能维持骨盆的平衡；肘关节脱位后，肱三头肌、肱肌和肱二头肌即部分地丧失了其伸、屈肘的能力。

(三)韧带损伤

    使关节脱位的暴力往往撕裂(部分或完全)限制其脱位的韧带，但踝关节脱位时常常将一侧踝撕脱而保全了该侧的韧带，其创伤机制是一样的。有时韧带虽撕裂但未发展成脱位，当发现有明确的韧带损伤表现时，必须注意其潜在的脱位趋势。踝关节外(内)侧副韧带断裂时，x线片上关节关系可以是正常的，但若被动使之内(外)翻投照
时，则可显示出其潜在的脱位。

 

(四)关节囊撕脱

  脱位时，骨端易从关节囊的薄弱点穿出。较小的撕裂孔有时能将脱出的骨端卡住，形如扣眼。如膝关节脱位时，关节囊裂孔可卡住一侧股骨髁，妨碍其复位。

 

(五)骨膜下骨化

    关节脱位时几乎均形成骨膜下血肿。及时复位，则血肿吸收，可不留痕迹。如损伤严重，或延迟复位，或被动强力牵拉，则可以演变为骨膜下骨化。脱位时可将一侧的骨膜掀起形成血肿骨化，如肘关节后脱位时肱三头肌下的骨膜被掀起而形成的肱骨后方骨膜下骨化；也可能是脱位时附着于骨上的肌腱、韧带或关节囊撕脱，同时将骨膜撕脱，形成骨膜下血肿骨化，如肘关节后脱位时，肱前肌自尺骨冠状突上的止点撕脱并将骨膜撕脱引起肘前方的骨化。

 

(六)血管、神经损伤

    关节脱位时骨端的顶压可损伤周围的血管、神经，一般多为挫伤。如肩关节前脱位时可损伤腋动脉和腋神经；肘关节脱位时可损伤尺神经；腕关节脱位时可损伤正中神经；髋关节脱位时可损伤坐骨神经；膝关节脱位时可损伤胭动脉和胭神经。

    关节脱位后，在询问病史、查体和x线检查的基础上对创伤解剖进行深入分析，有助于更加周密地制订治疗方案。

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