肩关节脱位诊疗失误原因及防治措施

  【诊疗失误原因及防治措施】

  (一)诊断失误

  1．肩关节后脱位误诊、漏诊

  (1)原因分析：肩关节后脱位体征一般不如前脱位那样明显、典型，容易造成误诊。有报道误诊率可高达60％。因此肩关节后脱位有“诊断的陷井”之称。容易形成误诊或漏诊有如下几方面的原因：①肩后脱位绝大多数为肩峰下脱位，而这种类型的脱位没有前脱位时那样明显的方肩畸形以及肩关节弹性交锁现象。患侧上臂可做有限的动作。②只拍摄前后x线片时，x线片中肱骨头没有明显脱位的表现。骨科医师只依赖于正位片表现排除了脱位的可能是造成误诊的主要原因。③x线片上发现一些骨折，并主观认为这些损伤就是引起肩部症状的全部原因，从而不再认真检查主要的损伤。④肩关节后脱位是较为少见的损伤，一些医师缺乏体检和诊断的经验，因此易于误诊。

    (2)预防措施：怀疑有后脱位时应仔细查体，行详细的x线检查。必要时可行CT扫描与对侧对比。肩关节后脱位正位片与正常正位片有不同之处，其特征为：①肩关节舌脱位时，肱骨处于内旋位，肱骨颈变短或消失；②肱骨头内缘与肩胛盂前缘间隙正常4～6mm，肩关节后脱位时，此间隙多大于6mm，且头盂关系不对称；③正常肩关节正位片上，肱骨头与肩关节盂的椭圆形重叠影消失；④Moloney线中断。

    2．合并肱骨大结节撕脱骨折漏诊

    (1)原因分析：肩关节盂下脱位、锁骨下脱位时有肱骨大结节撕脱骨折的可能，常被脱位的表现掩盖，易于漏诊。

(2)预防措施：对盂下、锁骨下脱位病例应仔细检查，尤其不能只依赖肩关节正位x线片，必要时行CT检查。

    3．合并血管、神经损伤漏诊

    (1)原因分析：肩关节脱位时，移位的肱骨头穿破关节囊顶着肩胛下肌向前下移位，使腋神经受到牵拉、挤压伤，腋动脉与关节囊紧靠在一起；肩关节前脱位时，喙突下的肱骨头向前向内将腋动脉顶压在胸小肌的外源，有时使腋动脉内膜被挤压或撕裂，甚至离断。体检中如不认真仔细和全面检查，容易漏诊血管、神经损伤。

    (2)预防措施：体检时要注意腋窝肿胀是否非常明显，肢体皮温是否下降，肤色是否苍白，桡动脉搏动强弱，必要时应行多普勒检查，一旦确诊或高度怀疑有血管损伤，应立即手术探查。伤后常规检查上肢皮肤感觉、肌力，必要时可结合肌电图检查，以明确有无神经损伤。

    (二)治疗失误

    1．闭合整复出现副损伤

    (1)原因分析：在整复时如果动作粗暴，尤其是老年患者存在骨质疏松，可因肌肉痉挛收缩，容易形成肱骨大结节撕脱或肩盂骨折，甚至导致肱骨外科颈骨折。

    (2)防治措施：手法整复时操作要轻柔，必须仔细研究每种复位方法的适用范围和操作要领，对于骨质疏松的老年患者应避免使用依靠杠杆力复位的手法，以免发生骨折。对于整复较为困难者，不要采用暴力粗暴整复，而应多行牵引，以使肩关节周围的肌肉充分放松，必要时应给予麻醉。

    2．复位失败

    (1)原因分析：病人肌肉发达，麻醉不佳甚至不麻醉，勉强行手法复位，由于肌肉的痉挛收缩，发生复位困难；有时可由于肱二头肌腱的阻挡，或牵引时间不足，未能解除肱骨头的嵌顿，以及陈旧性脱位未能完全使之松动，即行整复，往往难于成功。

    (2)防治措施：复位肩关节脱位必须有良好的麻醉，现多用臂丛麻醉，血肿内麻醉已不主张应用，因其麻醉效果差，肌肉不能完全放松。这样不但易于整复，并发症亦可减少。牵引时必须持续用力，由小到大，由轻到重，且牵引必须持续一定时间，使肌肉放松，操作时要旋转上臂，解除关节囊或盂唇对肱骨头的嵌顿，亦可使其避开肱二头肌腱的阻挡，使复位变得容易。陈旧性脱位者，经评价有可能手法复位成功可试行复位，术前经过牵引、按摩等措施，必须先使粘连得到松解，如不能复位则行切开复位，不能勉强。

  3．肩关节功能障碍

  (1)原因分析：复位后固定时间过长，或早期未行合理的功能锻炼，尤其是老年患者，可因关节囊粘连和肌肉萎缩，导致功能障碍；伴有肩袖损伤的病例其肩袖未能较好修复，或手术切开复位的病例未注意修复损伤的肩袖，关节囊缝合过紧，术中止血不彻底，均可形成关节功能障碍。

    (2)防治措施：肩关节脱位复位后，应由术者先被动活动肩关节，使可能嵌入的关节囊脱出，再用三角巾固定2～3周，即可逐渐开始功能锻炼。肩关节复位康复后仍有肩袖损伤表现的病例往往需手术修复。手术复位肩关节时止血要彻底，修复关节囊破口时要使关节囊完全放松，避免缝合过紧。

  4.肩关节脱位复发

  (1)原因分析：肩关节脱位整复后，既要有充足的固定，又要进行早期的功能锻炼，若固定时间不足，软组织和关节囊修复不良，或重新撕裂，可出现复发性脱位；手术复位后固定位置不当亦可导致复发。

    (2)防治措施：手法复位后用外展支架或肩人字石膏固定，一般2～3周，手术者可固定3～4周。复发性脱位考虑手术切开复位，必须注意软组织和关节囊的修复，可用1枚克氏针固定关节3周左右。

  5.血管神经损伤

  (1)原因分析：肩关节脱位可造成血管神经损伤，如喙突下脱位易发生腋动、静脉损伤，前脱位可形成腋神经损伤。另外手法整复过度牵拉亦可形成血管神经损伤。还有手术操作时可误伤。

    (2)防治措施：肩关节脱位合并神经血管损伤是切开复位的指征，必须注意神经血管的修复。操作中要防止牵拉误伤。如为手法复位，操作要轻柔。

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