自体骨移植-手术方法

【手术方法】

  (一)骨皮质植骨术

  骨皮质植骨术在无腐蚀性内固定板应用之前，是常用的植骨技术。目前已很少应用，因为骨皮质虽能起一定的内固定作用，但远不及金属接骨板牢固。某些情况下，应用加压内固定和髓内针，能使骨折端获得良好的接触，防止了纤维组织长人；再加上骨松质移植，对骨不连和骨缺损的治疗，常能获得满意效果。但典型的骨皮质移植，有时仍有手术指征。

    1．单侧上盖植骨术  用骨皮质板固定于骨折端之表面，代替金属接骨板治疗长骨干不愈合，认为可起到3种作用，即内固定、充填缺损和促进骨生长。为达到刺激骨生长的作用，在上盖植骨的同时，应采用骨松质碎片植骨。术中将断端间所有的瘢痕组织去除，根据上盖植骨的长度，切开两端骨膜，向两侧剥离1—2cm，应尽可能地保留软组织和骨膜的附着。如果断端骨质硬化，应将断端用骨凿及咬骨钳加以修整，去除硬化骨质，用骨刀去除植骨床一薄层皮质，形成一连续平整的植骨床，其长度与宽度大致与植骨块相同，是植骨块与植骨床能达到紧密的接触，有利于新骨长人植骨块。用骨钻将髓腔钻开，并插入一骨栓，作为髓内植骨，也有利于骨折对位。另一种方法是，不去受区骨皮质，而用小骨钻顺植骨床钻孔，利于新骨顺钻孔长入植骨块。

    将取自胫骨或腓骨的自体骨皮质块，或者骨库同种异体骨块，跨越骨折处，置于两端植骨床，用三爪持骨钳固定，每一端应用2—3枚螺钉固定，螺钉应通过植骨块和受区双侧骨皮质。两个中心螺钉应距骨折端2.5cm。固定完成后，应加用骨松质植骨．充填于骨折周围或骨折端去除硬化骨质后的缺损处。如缺损大时，除髓内植骨外，上盖植骨下完全用骨松质碎片充填。术后最初用前后石膏托或双瓣石膏固定，3周后，手术反应已完全消退，可改用贴附的管型石膏固定至骨愈合。

    2．双侧上盖植骨术  Boyd 1941年创用双侧上盖植骨术治疗先天性胫骨假关节。所谓双侧上盖植骨术乃是在单侧上盖植骨的对面再植一块骨皮质块，用螺钉将两块骨皮质固定在一起，并在两断端间填塞大量骨松质，使断端获得较牢固的固定，又能刺激骨形成。当一侧植骨块发生部分吸收、失去固定作用时，另一侧植骨块仍能维持骨折端的稳定性。除用于治疗先天性胫骨假关节外，还可用于骨折不愈合，但不及单侧上盖植骨术常用，只选用于治疗困难的不愈合或特殊类型的不愈合。例如，邻近关节的不愈合、骨皮质薄、近关节的骨折端很短，一般固定方法常有困难，单侧上盖固定牢固性差，而采用双侧上盖植骨术，可使近关节的骨折端，经过螺钉将其紧紧夹住。这种方法也适用于肱骨上端骨囊肿手术，将双侧上盖植骨插入囊腔中，加上骨松质填充囊腔常可获得满意效果。老年患者发生长骨干骨折不愈合，骨皮质变得又薄又脆，单侧上盖植骨难以维持  稳定性，采用双侧上盖植骨术，可使两骨皮质牢牢夹住疏松的骨折端，维持了骨折对位，直至骨折发生牢固愈合。

 

    3．不用内固定的上盖植骨术Phemister将植骨块置于骨膜下，跨越骨折端，而不用螺钉固定植骨块，手术操作简单，对骨折端的血运干扰较少，不干扰断端的正常排列，适用于胫骨骨折对位好的延迟愈合或不愈合，不适用于肱骨、桡骨或股骨骨折，因为这些部位的骨折多有成角畸形和旋转不稳定。对胫骨不愈合，可将植骨放于后侧面，植骨块多取自同一骨或髂骨，剥离受区骨膜后，修平骨折端突起的骨痂，但不要干扰骨折端间的骨痂和纤维组织，在骨膜下放置一块大或数块小的全厚植骨块，再将骨松质碎块放于植骨块两侧，缝合骨膜或软组织，以维持植骨块位置.

    Forbes对上述方法进行了改进，他用以锐性骨凿，将内侧和外侧骨膜连同一薄层骨皮质一同掀起，并在后内和后外侧纵向切开骨膜，以减轻上盖植骨后缝合骨膜的困难，然后在骨膜下放置2mm厚的髂骨条，跨过骨折端。应用这种技术，Forbes治疗29例胫骨不愈合，27例一次性手术获得愈合。   

    4．嵌入植骨术Albee主张从正常胫骨用双锯片切取长方形移植骨条，再将骨折处用双锯片做一个植骨床，使双锯片所取下之长方形骨块正好嵌入植骨床。两锯片之间的距离可以调整，能使植骨条恰好与植骨床宽度相等。这种方法最初用于胫骨近端骨折，以后应用于其他长骨骨折。Gallie主张采用菱形嵌入植骨术，是将植骨床做成菱形槽，在切取同等大小的菱形植骨片，嵌入菱形植骨床，骨移植片最宽处是骨折平面，也是骨硬化最多处，这种方法增加了断端稳定性，对骨折愈合有利。

 

    另一种嵌入植骨术是，不从其他正常部位取骨，而在骨折部位做成的长方形骨块，从近端向远端推移，使骨块越过骨折部位，称为滑动嵌入植骨术。对胫骨骨折适用，也用于其他长骨和踝关节融合。滑行骨块最好用双锯片切取其总长度约为用于该骨的4孔或6孔钢板的长度。骨块一侧较长，相当于总长度的2／3，另一侧较短，相当于总长度的1／3。取出骨条后将两骨块交换，使较长的一条骨块嵌入另一骨槽中，使之跨过骨折处。再将短的一条骨块嵌入空余的槽中。滑动植骨术由于植骨块窄，且短，容易折断，难以控制骨折端的活动，目前应用很少，但可在使用加压接骨板内固定的同时，使用滑动植骨术。

 

    Gill创用大块滑动植骨术，是用电锯切取长管状骨周径的1／2～2／3，骨折端长的一端骨块长，约10～15。m，短的一端骨块短，将两骨块互换位置，使长骨块跨越骨折线，用螺钉固定骨块。FIanagan和Burem又对这种方法进行了改进，用于难以治疗的长骨不连接，特别适用于有大块骨缺损的病例。但这种植骨失败后会使以后的治疗更为困难。而采用Huntington分两次手术，将同侧腓骨转移，修复儿童骨髓炎和创伤所致的胫骨大段缺损，却是一种安全、有效的方法。因为移植骨的一段总是有血运的，不容易造成失败。第一次手术将胫骨近端靠腓骨侧去皮质，离断腓骨，把远侧端腓骨用2枚螺钉固定于胫骨近端去骨皮质面，待愈合牢固后，．再行第二次手术，将胫骨远端修整，离断腓骨远端，使腓骨近端嵌插于胫骨远端，最好用两枚螺钉固定。随着显微外科技术的发展，采用同侧带血管蒂的腓骨转位移植修复这种胫骨大段缺损的病例，又有独到之处。

 

    5．骨钉植骨术  骨钉植骨术常用于治疗舟状骨、内踝和股骨颈骨折不愈合，也用于胫骨平台凹陷性骨折。骨钉植骨除起内固定作用外，还能刺激骨的生长。胫骨平台凹陷性骨折，一般是采用内固定抬起下凹之关节面，再插入骨钉充填缺损和起维护固定、防止关节面下陷之作用。骨钉植骨用于股骨颈骨折不愈合，不能维持骨折端的稳定性，必须在采用金属内固定的基础上应用。

 

    髓内骨钉植骨和滑动髓内植骨术单独应用时，没有多少成骨潜力，固定的牢固性也不够，一般同上盖植骨术联合应用，可应用于骨缺损处，但在骨折周围需加用骨松质条加强。对手或足部的短管状骨，不论是新鲜骨折还是骨不连接，仍有一定使用价值。

    6．支撑植骨术这种植骨术对脊柱特别适用，例如引起神经症状的严重颈椎骨折或累及整个椎体的病理性骨折，可将椎体刮除或切除，然后将取自腓骨或肋骨的整段骨，根据所需长度，支撑于病变椎体上下的椎体之间。这种移植能刺激骨形成，可获得牢固愈合，提供结构稳定性。用于多个颈椎前融合时，可在固定椎体前缘先凿槽，然后再嵌入腓骨植骨块做支撑固定，一般跨越3～4个椎体。

 

    (二)松质骨植骨术

    用松质骨填充骨折间隙，早就开始应用，只是在近50余年内，松质骨植骨术优点才被人们所认识。1932年Matti从Rainsfoud Mowlem、Higgs和Abbott的工作得到启发，他们强调松质骨的活力，即能很快再生，要比骨皮质植骨的固定作用重要的多。因而随着无蚀损性内固定板的应用，取代了骨皮质块植骨，而同时采用松质骨充填间隙却是必不可少的步骤。所以，对骨不连接的近代治疗的倾向是金属内固定加松质骨移植，而不用骨皮质支持固定。骨皮质的使用仅在内固定板的应用不适当时，即使应用骨皮质，不论是自体还是同种异体骨，都需加用松质骨移植，以促进骨愈合。

    松质骨植骨的应用范围较广，常用于骨折延迟愈合、不愈合和假关节。对骨囊肿、良性骨肿瘤以及结核病灶清除术后遗留的腔洞特别有用。松质骨软而脆，可填塞到任何腔系中。对于大的腔洞，自体松质骨来源受限时，可用同种异体骨或同种异体骨加自体骨混合植入。    

 

    除应用松质骨碎片移植外，应用整块松质骨，在金属接骨板的固定下，适宜修复2.5cm左右的骨缺损。有时可用加压接骨板，但应特别小心，防止松质骨块碎裂。

 

    (三)其他植骨术

    1．"H"形植骨术这种方法常用于脊柱后融合，植骨块能与受区形成较大的接触面，有利于骨愈合，由髂骨切取长方形骨片，在骨片两端各凿一个狭长的骨槽，骨槽的长度和宽度以能容纳棘突为好。将要固定的两个棘突显露，切除两棘突之间的棘上韧带和棘间韧带。再将上位棘突下缘和下位棘突上缘的骨皮质剪除，露出骨粗糙面。将已凿完的植骨片放在两棘突之间，使两棘突恰好镶嵌在植骨片两端的骨槽内。

 

    2．带肌蒂骨块植骨术  带肌蒂骨块移植，是在肌肉附着于骨骼处，不剥离肌肉附着，连同肌肉切取的骨块。其优点是能通过附着的肌肉给骨块提供血运，在术中，常能看到带肌蒂骨块的断面有新鲜出血。临床常用的有带股方肌骨块或带缝匠肌骨块治疗股骨颈骨折等。

 

    3．带血管蒂骨瓣移植术20世纪7O年代以来，吻合血管的带血管蒂骨瓣移植术在我国得到广泛应用与发展，解决了传统方法难以治愈的大段骨缺损，同时修复合并软组织损伤的疑难杂症缩短了移植骨的愈合时间，比传统的骨移植有较大的优越性。即使带肌蒂骨块移植，也受骨块不能很大及不能远距离移植的限制。吻合血管的骨移植不受这些条件限制，起到过去传统骨移植方法不能起到的作用。在此基础上，目前还有应用吻合血管的骨膜移植术，治疗骨不连或骨缺损，疗效较满意。吻合血管的骨移植，保存了移植骨的血供，骨细胞和骨母细胞是成活的，使骨移植的愈合过程转化为一般的骨折愈合过程，不经过传统骨移植后死而复生的爬行替代过程。不足之处是，术者必须掌握显微外科技术，手术操作较复杂，手术时间长，有失败的可能。因而，不能取代传统的骨移植术，可应用于传统方法治疗有困难或治疗效果不满意的病例。例如，先天性胫骨假关节，传统骨移植方法治疗失败者，创伤所致的大段骨缺损伴软组织缺损者，等等。如受区有经久不愈的伤口，原则上应待伤口完全愈合后3～6个月再施行吻合血管的骨移植。对受区因局部放射治疗、感染和严重创伤所致的血管条件差者，应慎重选用。

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