开放性骨折、脱位的清创术

关键字：开放性骨折、外科、骨折

 

    清创的目的是使开放污染的伤口通过外科手术转变为接近无菌伤面，从而为组织修复和骨折治疗创造条件。因此正确掌握清创技术是开放性骨折早期处理的关键。

【清创的时间】

  任何开放性损伤均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6～8小时以内，污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，是清创术的黄金时间，对于污染不太严重的创口，基本可以做到彻底清创。即使超过6～8小时，在24小时以内，感染尚未确立，在抗生素的有效使用下进行清创也是有益的。超过24小时的污染创口有细菌侵犯组织，原则上不应施行彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织和异物建立畅通的引流，留待二期处理。

    除时间外，污染程度也是十分重要的因素。如果污染严重，3～4小时后即可形成感染。反之，污染较轻甚至超过24小时仍可进行彻底清创。

 

【清创的步骤与要点】

    在良好的麻醉下，严格按无菌要求，彻底清洗伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗时用的手套、刷子和肥皂水均应消毒无菌。冲洗可用自来水、等渗盐水或1：2000洗必泰溶液，并可用乙醇去脱去油垢。冲洗液不应流入创面，以防加重污染。刷洗后，将肢体擦干，然后常规消毒，铺无菌单巾应注意做到手术搬动患肢时，使未消毒部位不在手术区外露。

    (二)清创

    要做到彻底清创，必须按一定顺序，由一点开始，逐渐扩大手术范围，由浅入深，仔细操作。

    1．皮肤首先应根据伤口部位，污染程度和毁损范围，沿肢体纵轴扩大皮肤伤口，以能充分暴露深部伤腔为度。清除已被挫灭失去活力的皮肤，并将不整齐的皮肤边缘切除1～2mm，同时清除已剥脱皮瓣的皮下脂肪。

    2．深筋膜沿肢体纵轴切开深筋膜，以防组织肿胀，内压增加时导致组织缺血。肘、腘部远端有严重外伤，或在大血管重建术后，筋膜切开术对防止筋膜间隙综合征的发生甚为重要，应常规进行。

    3．肌肉  失去活力的肌肉如不彻底清除，极易发生感染。但清创时对肌力失活情况不易正确判断，一般来说色泽鲜红，切割时切面渗血，钳夹时有收缩力，肌肉有一定韧性，是肌肉保持活力的良好标志。如色泽暗红无张力，切时不出血，钳夹不收缩，表示无生机，应予清除。但如有外伤性休克和局部组织严重挫伤时，往往只有肌肉颜色是较为可靠的指标，其他三项并不绝对可靠，术时应仔细辨认。肌肉清创要较其他组织更加彻底，撕裂的肌腹，更应注意中心部位的清创，直至有活动性出血为止，以防发生厌氧性感染。此外，撕裂的肌肉多已丧失功能，愈合后多半形成瘢痕组织，因此清创时不应忽略。

    4．肌腱污染严重失去生机的肌腱，应给予切除，如为整齐的切割伤，应一期缝合。因为肌腱断裂后如不缝合，肌肉可因回缩丧失功能，尤其儿童患者，处理时更应尽量缝合，以便重建肌肉功能。

    5．血管如果不影响患肢血液供应，清创后可不再吻合，如为主要血管损伤，清创后应在无张力下一期缝合，必要时应行自体血管移植。

    6．神经神经断裂如无功能影响，清创后可不吻合。如为神经干损伤，清创彻底可一期修复。但如有缺损或断端回缩不易吻合时，清创不可单纯为了探查神经进行广泛暴露，可以留待二期处理。

    7．骨折端一般骨皮质污染深度不会超过0．5～1mm，骨松质及骨髓腔至多渗透1cm左右，因此污染明显的骨折端，用刀片刮除或清洗，即可达到清创要求。骨髓腔内如有污染可用刮匙伸入髓腔1～2cm将其刮除。为防止骨缺损，只有完全游离的小骨片可以清除。大骨片即使完全与软组织分离，洗清干净后，亦应放回原处，不可轻易摘除，以免发生骨缺损，造成骨不连。

    8．异物及组织碎片  创口中的异物、血凝块等，均应彻底清除。但异物如为铁片、子弹等无机物质，投射部位深，不在创面表层，亦可暂不取出，留待二期处理。

    9．创口清洗手术开始前，可用等渗盐水清洗污染创口表层的泥垢和异物。清创手术结束，应用大量盐水冲洗创腔，彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物，并进一步止血。

    冲洗用水除等渗盐水外，还可用碘制剂配成低浓度冲洗液，对污染严重的创口效果较盐水好。对某些特殊类型的创口，尤其有厌氧感染可能，用l：2000洗必泰和3％双氧水浸泡也有较好效果。临床实践证明，这些化学消毒剂对伤口愈合无不良反应。

    创口清洗是清创术中十分重要的步骤。一般创口较大的长骨开放性骨折，冲洗液用量为10～14L。但冲洗不能代替清创手术，只有在彻底的清创基础上，冲洗才能有效，这是清创术中要十分重视的问题。

    清创术后，不论一期缝合或二期闭合创口，均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保证引流通畅。

    此外，清创术时一般不应使用止血带，以便辨认组织活力和防止组织缺氧。如果急救处理时已上止血带，应在手术前做好充分准备，然后将其放松，使伤肢及早恢复血液供应，便于观察组织失活情况。单纯为了手术方便，随意使用止血带，不但可延长缺血时间，而且由于不易辨认组织活力，必然达不到清创要求，甚至切除正常组织，清创术时必须注意防止。

    总之，一般开放伤创口多不规则又有不同程度的污染，清创时如不注意严格消毒和操作规程，极易使感染扩散导致手术失败，影响骨折治疗。因此必须按无菌手术原则耐心细致循序进行是要根据伤口形状，按解剖层次选择手术起点，逐步扩大手术范围，先浅层后深层。做好每一步骤，重视一刀一剪的操作。手术野内已经清创的区域要用干净纱布覆盖保护，以免再污染。未清创的组织不可遗漏，直到彻底清创为止。

 

【伤口缝合】

  一般创口可分污染和干净两大类，但二者之间并无明确的界限。术者只能根据伤情和清创程度等进行判断定缝合或延迟缝，或不缝合。组织损伤和污染程度较轻的创口，如果清创及时，手术较彻底者，一般可一期缝合。如有皮肤缺损，勉强缝合，可因局部张力过大影响血液循环，应同时植皮或留待二期缝合。

    组织损伤和污染程度较重的创口，或未能及时清创者，即使进行了较为彻底的清创手术亦不应贸然一期缝合。现多主张延期一期闭合创面，即在清创后用肌肉等软组织覆盖裸露的骨端，再用敷料覆盖包扎经过3～5天待炎症局限后再闭合创面，对不能直接缝合者可游离植皮，如有感染可再次扩创引流。其优点是可以保证引流通畅，有利于炎症局限，目前被广泛采用。一般认为按Gustilo分类法的I型及较清洁的Ⅱ型创口可以一期缝合，污染及损伤严重的Ⅲ型和Ⅳ型创口均应留待二期处理。

 

【抗生素的应用】

    早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。如在急诊输液时即输入大量广谱抗生素，清创术时仍持续静滴，可使用药时间比手术后用药至少提早3～5小时，并能在药物有效控制下清创，以提高抗生素效果。此外，在手术、清创后及第一次换药拔引流条时，均应常规各作一次细菌培养并进行药敏试验。这对观察污染菌株和指导合理用药均有意义。

    早期用药一般报道以先锋霉素类效果最好。据统计，由于先锋霉素的使用，感染率由早期44％下降至5％左右。因一般创口愈合期为7～10天，所以用药时间可7～10天，并可自术前l～3小时开始用药。对一期缝合无感染迹象的创口，不论术后伤员是否有高热均可在术后3～5天停药。创口未一期缝合者用药时间则需持续至二期处理以后。用药剂量应以治疗量为原则，不应过小。如有革兰阴性杆菌感染，可加用庆大霉素或卡那霉素等药物。

 

 

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