开放性骨折、脱位的处理原则

关键字：开放性骨折、粉碎性骨折

【开放性骨 折的处理】

    开放性骨折是否应用内固定，一直存在不同意见。传统方法均以外固定为主，理由是内固定可以增加组织损伤，加重感染。近20年来开放性骨折使用内固定的报道日渐增多，认为内固定不但可以使骨折得到良好的对位，而且固定后可以消灭骨折端的异常活动，恢复正常解剖关系，消灭死腔，反而有利于感染的控制，引起合并症者只占少数。但对每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，则应针对不同伤情慎重考虑。单纯外固定可以达到治疗要求者，外固定仍应作为首选方法，对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应证的前提下，正确使用内固定。

    开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此，应用内固定的先决条件是清创彻底，只有预计创口基本能够一期愈合时才能考虑应用。内固定的适应证应有以下几点：①血管神经损伤，行手术吻合者，内固定可以防止骨折端异常活动，为血管神经愈合创造条件；②骨折端极度不稳，单纯外固定达不到治疗要求者，可行内固定；③多发性骨折，如多部位外固定，患者难以耐受，可对几个部位有选择的应用手术内固定；④同一肢体多发骨折，例如同一侧肱骨及尺桡骨骨折或同一侧股骨和胫腓骨骨折，单纯外固定常难达到治疗要求，应选择一个部位，进行手术内固定。另一部位外固定，治疗即比较容易。

    内固定手术应尽量利用原创口，并尽量采用对骨和软组织损伤少的方法。例如，胫骨斜形或螺旋形骨折，可在原创口用螺丝钉进行有限内固定，再加外固定。长管状骨骨折尤其股骨，一般钢板螺丝钉达不到固定要求，而且剥离范围大，损伤较严重，故应以髓内钉固定为主。加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一般不适用于开放性骨折的急诊处理。开放性骨折内固定后，如果皮肤缺损，一期缝合有困难者，亦可采用健康肌肉覆盖骨折部，不缝合皮肤，待5～7天炎症局限后，二期缝合或行皮瓣移植。

    对损伤严重，内固定或外固定均不适用的病例，现多主张采用外固定支架，方法为在骨折上下段皮肤健康的部位，插入固定针，连外固定器，其优点是既可达到骨折固定的目的，又便于伤口观察及处理。尤其胫腓骨骨折创口污染严重、清创不易彻底者，应用效果较好。

【开放性脱位或关节损伤的早期处理】

    开放性脱位或关节损伤，多因由外向内的直接暴力造成，也可因骨折端的继发暴力穿破关节囊形成。

    (一)分类

    按损伤程度不同，可分以下几类：

    1．单纯关节囊损伤为外力直接穿破关节囊引起。因外力大小不同，关节囊损伤程度亦有不同。如为锐器穿刺伤，可只有小的创口，关节面不外露。钝性暴力伤，关节囊可广泛撕裂，关节面裸露，或因韧带撕裂合并关节脱位，关节腔可有积血、积液和异物存留。

    2．合并有骨折及关节面损伤  多为钝性暴力所致，关节腔可有明显积血、积液。

    3．关节内粉碎性骨折为较大暴力直接打击所致。损伤广泛，可合并大血管损伤。

    一般非枪弹等投射外力而致的关节伤，多半只穿破一处关节囊，整个关节形成盲腔，贯通伤极为少见。但关节囊撕裂范围可以很大，合并骨折的发生率较高，单纯关节囊损伤的发生率则较低。

  (二)早期处理

  开放性关节伤的处理原则是清创、关节制动和抗感染。若能在6～8小时内进行彻底清创和合理使用抗生素，由于韧带、骨膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，因此创口多能一期愈合，早期虽然给予适当制动不影响关节功能的恢复。

    关节伤最易发生的合并症是关节粘连和关节内骨折畸形愈合，影响运动功能。早期处理必须做好关节腔内的清创和注意修复关节面。总的处理要点如下：

    1．扩创  关节切开如创口较小或只有关节囊损伤，可将原创口扩大，如果扩大原创口可能造成重要组织损伤，以及关节骨折必须特殊处理或关节腔污染严重时，则应采用关节部的标准切口，以能充分显露、清楚观察关节腔内的损伤情况为度。

    2．清除清除脱落的破碎组织、游离小骨片及异物。

    3．冲洗必须用大量生理盐水及l：2000的洗必泰彻底清洗关节腔，为了保证冲洗干净，一般大关节用水量可多至6～12L。最后应用双氧水清洗创面以杀灭厌氧菌。

    4．关节内骨片的处理  关节内已脱落的骨碎片如果除去后不影响关节稳定性者，应予清除，大骨折块对关节功能有影响者，则应尽量保留，用克氏针或螺丝钉固定。有些关节部骨折块手术时可以切除。如肱骨小头、70％的尺骨鹰嘴、桡骨小头、尺骨远端、部分或整个髌骨等，切除效果较整复好。

    5．关节囊缝合  彻底清创后关节囊应一期缝合，如果长时间开放，将发生粘连，造成关节僵直。如果清创达不到彻底要求，现多认为暂时开放不会使关节面受到损害。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，但关节腔内并未发生感染，仍可缝合关节囊，不缝皮肤。做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3～5天后炎症局限，皮肤延期缝合。关节囊损伤严重，清创后由于组织缺损无法缝合时，可用筋膜移植进行修补。皮肤缺损缝合时张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期处理。

    6．抗生素的应用全身用药原则与开放性骨折同。因为关节滑膜不是抗生素的屏障，因此关节内一般不需特殊用药，但关节囊闭合后仍应注入抗生素，必要时可以多次穿刺注射。关节囊闭合后，关节腔内不可放人粗的引流管，以免滑液沉着，导致间隔形成，影响关节功能。如果关节因特殊污染，清创不彻底时，缝合后可用闭合导管系统持续冲洗，每24小时冲洗液量可为6～12L，48～72小时后将导管拔除。有利于创口愈合和控制炎症扩散，髋膝关节可用下肢牵引，其他关节可用石膏固定。关节伤的治疗以恢复关节运动功能为主要目的，固定时间一般为3周左右，如果过长，必然发生僵直。对关节面损伤较轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动，损伤严重、影响关节稳定或功能不能恢复者，可留待晚期考虑关节融合术或其他功能重建术。