开放性骨折、脱位的分类及其病理变化

    开放性骨折、脱位由于伤因以及外力大小和作用方式不同，伤情可有很大差异。但其共同特点是开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染和异物存留。因此，控制感染，使创口顺利愈合并使骨折愈合不受影响，最大限度地保持关节功能，是处理任何类型开放性骨关节伤的关键所在。   

【致伤原因】

    可以形成开放性骨折和脱位的伤因很多，大致可分为两大类。一类为外在暴力直接形成的损伤，常见的切割伤、压轧伤、绞轧伤、碾挫伤、撕脱伤，以及由子弹或弹片等造成的枪弹投射伤均属此类。除骨折、脱位外，皮肤、筋膜、肌肉等软组织均有不同程度的开放伤，致伤同时异物和致病菌亦随之进入体内；另一类为由骨折端移位及异常活动所造成由内向外的穿刺或断裂伤，伤口及外露骨折可有不同程度的污染。

【分类】

    为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：

    (一)根据伤因及损伤情况分类

    1．切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。

    2．撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。

    3．绞轧、挫灭伤  多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。

    4．枪弹伤  多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。

    (二)根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类

    1．A类  自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：

    A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。

    A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。

    A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。

  2．B类  自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：

    B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。

    B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。

    B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。

    B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。

    (三)按损伤程度分类

    I型：创面清洁，创口小于lcm；

    Ⅱ型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；

    Ⅲ型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。

【病理变化】

    开放性骨折不论哪种伤因和损伤程度是否严重，共同的病理特点是自创口为中心。向外出现不同的3个创伤反应区，即第一区为创口中心区：组织直接遭受损伤，可能有多种异物(泥土、布片、弹片等)存留，也必然有大量细菌带入创口；第二区为损伤组织的边缘区。各种组织(肌肉、肌腱等)被挫灭，可因此发生缺血或坏死，有利于细菌的侵入、存留和繁殖；第三区为伤口外层的组织震荡反应区：该区内的组织可呈现水肿、渗出、变性以及血管痉挛，因此活力降低，容易发生感染或使感染扩散。一般锐器伤，第一区组织挫伤范围小，第二、三区的范围相应也小。骨折端穿刺伤的软组织损伤更轻，二、三区范围更小。钝性暴力伤，组织损伤严重，二、三区范围也相应增大。认识创伤性质和其病理特点是正确了解伤情的基础。清创时不仅应该做好第一区的清创，二、三区内也应根据组织损伤程度进行相应的清创处理。