资深专家全面解读骨科顽疾——股骨头坏死

    股骨头坏死是骨科常见病，属骨科三大疑难病之一。开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，患者一旦负重、甚至正常踩地，都极易发生股骨头塌陷。若治疗不及时，可导致终身残疾。据不完全统计，全世界患此病者约3000万，我国约有500万。这种疾病可发生于任何年龄，以30—60岁居多，无明显性别差异。今天，特邀三位资深骨科专家将从发病原因、症状、治疗、预防等方面全面解读股骨头的防治！   

 

田伟	丛树林 医师,博士生导师	潘中恒 中国人民解放军总装备部 中医骨伤科医院院长

    
    田伟  北京积水潭医院院长、脊柱外科主任、北京大学医师、博士生导师、北京市创伤骨科研究所所长 、美国骨科学会（AAOS）会员、国务院特殊津贴专家，中央保健委员会会诊专家，全国青年科学家协会副会长，北京市九届政协委员。1994年获日本国立弘前大学医学博士学位。1997年在北京积水潭医院创建脊柱外科。2001年赴加拿大多伦多大学、约克大学研修行政管理。   
    
    丛树林  主任医师，医师，博士生导师。现任中华医学会骨科分会关节外科学组秘书长，中华医学会显微外科学会副主任委员、亚洲骨坏死学会秘书长兼中国分会主席、中国修复重建外科学会常委，中国康复学会常委。《中华医学杂志》编委，《中国矫形外科杂志》编委，《中国创伤骨科杂志》编委，在国内外各种医学专业刊物发表学术论文40余篇。先后在美国哈佛大学医学院、美国拉斯维加斯AO脊柱外科中心、美国纽约骨科专科医院、法国斯特拉斯堡国际创伤中心、德国汉堡人工关节外科中心等地进修。曾任香港中文大学矫形外科客座讲师，美国斯坦福大学医学院客座医师，亚洲骨科创伤学会（AADO）副主席，美国纽约科学院( NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES )特邀理事。   
    
    潘中恒  中国人民解放军总装备部中医骨伤科医院院长，曾于89年评为军中名医，95年荣获全国首届“百名杰出青年中医”荣誉称号。96年荣获全国“百名民族医药之星”荣誉称号。95年被美国中医研究院聘为终身外籍医师。

 

    问：什么是股坏死？    

    丛树林：股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于任何年龄但以20-60岁很多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。   
    
    问：股坏死有哪些临床表现？   

    田伟：1、病程缓慢：股骨头坏死病程较长,早期无明显临床症状,而是感到有疼痛症状后拍 X线片才能发现。很早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性。尤以劳累或久行后疼痛明显，常向腹股沟区或臀后侧及外侧，或膝关节内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质早期多不严重,随着病情的发展逐渐加重，严重者患肢不能着地,疼痛难以忍受。激素用药者常在服药后3到18个月之间发病,乙醇中毒一般有数年至数十年饮酒史，发病时间难以确定,股骨颈骨折伴脱位,发病时间为伤后15个月至17年,其中80%到90%的患者在伤后3年发病。2、活动受限：表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋，这是一个重要体征。检查时应平卧位,屈膝屈髋90度进行屈、伸、内收、外展及内旋，双侧对比,才会发现。随病情发展，活动范围缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩,髋关节各个方向活动严重受限,髋关节融合，出现髋关节僵直。3、跛行：导致跛行的原因有三个因素，一是疼痛跛行，由于早期患者股骨头内压增高，髋关节周围疼痛,有间歇性跛行,即痛性跛行。二是中晚期患者因股骨头塌陷、股骨颈短缩，患肢变短而跛行，可持续性跛行。三是骨盆倾斜跛行，一侧股骨头坏死时，由于走路时身体重心移向健侧，时间一长逐渐就会导致骨盆倾斜，造成患侧肢体缩短，倾斜的骨盆是可以通过骨盆操锻炼完全可以纠正。  

  
     
    问：引起骨坏死的原因有哪些？请给患者做个详细的解释。   

    丛树林：骨组织缺血性坏死，也称无菌性骨坏死，是一种常见病。与外伤、应用激素及酗酒等诸多因素有关。   

    关节附近的移位性骨折是引起骨坏死的主要原因之一。骨折使局部血液供应遭到破坏，这种情况也见于某些髋关节脱位病人。肾上腺皮质激素是引起骨坏死的重要因素，但不是惟一因素。有关资料表明，长期应用激素，血中脂质常有性质不明的改变，同时，骨髓脂肪细胞体积增大，形成脂肪栓子，阻塞血管；另外，激素还可以引起血压增高、动脉硬化及骨质疏松，造成微骨折，这些改变可能参与骨组织缺血性坏死。同时，激素多用于慢性疾病，如系统性皮肤病，这些疾病本身常可累及血管、骨及骨髓组织，引起骨坏死。   

    据国外统计，骨坏死病人lO％—30％有大量饮酒的历史。这可能与嗜酒者容易反复外伤，同时大量酒精摄入容易造成肝脂肪及循环脂质变性、血管内微血栓形成有关。   

    淋巴瘤等病人经局部放射治疗，也可引起骨坏死。此外，高脂血症、痛风、动脉硬化、烧伤等与骨坏死也有一定关系。   

    原因不明的骨坏死，约占骨缺血坏死病人的20％—40％。   

    骨坏死常见于股骨头、肱骨头、股骨髁、胫骨近端及足、踝、腕部骨组织，临床表现为单处，也可许多部分同时受损。约85％骨坏死病人都有症状，主动活动时几乎都有疼痛，2／3病人在休息时也感到疼痛，夜间疼痛者约占40％。髋关节和肩关节受累者，有2／3运动受到限制，膝关节受累者有1／4病人出现运动受限。   
    
    问：为什么男性患病率比女性高？   

    潘中恒：我们从1992年～1998年中统计：男性多于女性，男女之比例5④1。儿童骨坏死男女比例7∶1。特发性骨坏死也多发于45岁-70岁之间。   

    经上的统计：我们总结①生理代谢，内分泌代谢紊乱；②饮酒：男性多于女性，男女比例9∶1；③外伤：男性多女性少，比例为2∶1，特别是中老年继发性股骨颈骨折。④放射性骨坏死男女比例3∶1。   

     
    问：股骨坏死的易患人群有哪些?    

    田伟：虽然临床上引起股骨头坏死的原因很多，但据资料统计表明，以下几种人更容易患上此病：   
    ①、有髋部创伤史者；   
    ②、长期或短期大量应用类固醇激素者；   
    ③、长期大量饮酒者；   
    ④、患有风湿性疾病（系统性皮肤病、类风湿等）者；   
    ⑤、先天髋关节发育不良者；   
    ⑥、患有高雪氏病、血友病、镰状细胞性贫血及有过减压病史者等。   
这些人若出现髋部不适的症状时，应立即到医院做相应的检查，以免贻误病情。同时，调查资料还显示，40-50岁为股骨头坏死发生的高峰期。    

    问：股骨坏死需要做哪些检查？   

    丛树林：大部分病人实验室检查结果正常。必要时可作下列检查：   

    （1）血液动力学检查   

    ①髓腔内压测定：在局麻或全麻下，将套管针直接插入股骨转子间区髓腔，以测定病变区髓内压。这种方法较常规X线和核素骨扫描检查，能更早发现骨组织异常变化，对早期诊断骨坏死有一定价值。②髓腔内静脉X线摄影术：经测髓内压的套管针向髓腔内注人造影剂，连续摄X线片，观察造影剂在髓腔内的行程及排空情况，从而检查血管走行结构，可以为骨坏死的早期诊断提供依据。   

    (2)组织病理检查：可作为骨坏死的确诊依据。目前很少单独应用，常与骨髓减压术和植骨术同时应用。   

    (3)影像学检查：①X线检查：是诊断该病很简单、很实用的方法，但敏感性差，早期单凭X线片不易诊断。骨坏死早期表现为骨质正常或轻度疏松，也可出现病变区骨密度相对均匀增高现象，随后可见负重区有楔状硬化带或骨组织囊性病灶形成，进一步出现与关节面平行的“新月状透亮带”，关节间隙增宽。很后出现软骨下骨板及关节面塌陷，骨轮廓改变，阶梯状不连续，骨压缩加重，同时髋臼关节面也受损，关节间隙狭窄、骨赘形成，整个关节呈现退行性关节炎改变。②核素扫描：采用99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断骨病，临床应用已20余年。诊断骨坏死敏感性高达80％，比常规X线检查能更早地反映病变情况。③计算机断层扫描(Cr)较常规X线检查及断层摄影能更早地反映骨组织坏死改变。④磁共振(MRI)：在其他检查阴性而高度怀疑缺血性坏死时,应作检查。它是早期诊断较理想的方法。   

    ⑤断层摄影：作为常规X线检查的补充，应用已有多年,它能更详细地反映骨组织的结构变化，尤其在缺乏CT、磁共振设备时，对临床疑难问题的解决有一定参考价值。 

   
     
    问：股骨坏死患者在治疗过程应注意什么？

    
    潘中恒：股骨头坏死患者在治疗过程中应密切与医生配合，并需注意以下事项：   
    (1)必须坚持按疗程治疗，不能半途而废，也不能时断时续。   

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    (2)治疗过程不能滥用其它治疗股骨头坏死的药物和手段。   
    (3)治疗过程中不能使用肾上腺皮质激素或其它影响疗效的药物，情用抗炎镇痛药。   
    (4)不能饮酒、吸烟，不吃过于油腻食物。   
    (5)防止扭伤，跌伤及过度芝累，适当减少夫妻生活，并避免粗暴动作。   
    (6)坚持减少负重到骨修复正常。   
    (7)按治疗阶段逐渐进行功能锻炼，模造髋关节。   
    (8)对骨修复过程不能操之过急，不必过于频繁复查X线片或CT，因为即使病情好转，X线片上也不会在短期内有变化。一般主张，3-6个月拍片一次为宜。   
    
    问：那主任，在我们临床治疗股骨坏死有哪些方法？   

 
    田伟：对于股骨头坏死的治疗，国内外医学界普遍认为是一个棘手的医学难题。目前大都是采用中医活血化瘀、减压介入和晚期的股骨头置换手术治疗。传统单一手段治疗效果差，疗程长，减压介入和股骨头置换手术等方法创伤大、费用高、给病人带来极大的痛苦。目前，采用的“五联同步再生疗法”，经临床医学证明取得了巨大的成果，为众多股骨头坏死的病人解除了疾病缠身的痛苦，也成为治疗史上的又一里程碑。   
    
    问：“五联同步再生疗法”的治疗原理是什么？   

    丛树林： 
    （一）、GE体外骨磁能波疗法   

    GE体外骨磁能波疗法是利用液电能量转换和传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力。可以促进毛细血管再生，使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应，进而使缺血坏死较轻的骨组织死而复生，逐渐爬行替代其他坏死骨组织，并修复股骨头表面的光滑度。它具有非入侵性、组织损伤小，疗效显著等优点。 

   
    （二）、超声电导渗透法   

    超声电导渗透法通过综合采用激光微孔、电致孔、超声空化等现代技术手段，首先在一定范围和深度内形成药物进入靶器官的人工生物通道，然后在特定的动能驱动下，使药物粒子沿生物通道通过皮肤、组织和包膜，定向、定量、定速的进入病变的股骨头，最终在股骨组织内形成药物高浓度浸润区，直接发挥药物治疗作用，达到靶向治疗的作用。被医学界认定为第三代给药方法。 

 
    （三）、液体内循环疗法 

    液体内循环疗法通过骨冲击波和靶位定向超导后，股骨头极其周围组织的血液循环改善加速，然后给予名贵中药提取的骨细胞再生有效成份，静脉给药直接到达坏死的股骨头，起到活血化瘀、活络通脉、促进骨细胞再生的作用，治疗作用快，效果好。 

    （四）、电子通络疗法

电子通络疗法通过骨冲击波和靶位定向超导后，配合中医辨证理论，通过“补气、补血、补肾、活血化瘀、活络通脉”，促进血液循环，使血管畅通，疼痛肿胀等症状减轻至消失，硬化骨代谢吸收，修复股骨头软骨，激活骨细胞，促进骨小梁再生，达到治疗股骨头坏死的目的。 

    （五）、康复疗法 

    俗话说：“三分治七分养”，强调治疗和康复锻炼同样重要。为了更好的巩固临床疗效和更好的恢复健康，上海西郊骨科医院股骨头坏死科的专家组制定了一整套行之有效的康复锻炼方法，即通过锻炼帮助股骨头坏死更快恢复，又不因为锻炼而出现更严重的新的损伤。 

  
    问：股骨坏死疗效评定标准如何？ 

    潘中恒：分治好、显效、有效、无效四种。 
    治好：临床症状基本消失或完全消失，关节功能基本正常或完全正常。X线片显示骨密度均匀，骨小梁再现，坏死区囊性变缩小或消失，关节间隙正常。 
    显效：疼痛减轻或消失，关节功能基本或大部分恢复。X线片显示骨密度较为均匀，坏死区囊性变缩小或无加重，骨小梁已复现，关节间隙正常。 
    有效：临床症状减轻，关节功能得到改善。X线片显示坏死区囊性变得到控制。 
    无效：临床症状无明改善，功能未见好转。X线片显示坏死区囊性变无变化或加重。 
 

    问：股骨坏死常见的预防措施有哪些？ 

    丛树林：①对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管骨瓣头植骨，促时股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性发生。②因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩张血管药，维生素D，钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。③应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止酒精吸收。④对职业因素如深水潜水员，高空飞行员，高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工作种并及时就医。⑤饮食上应做到：不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄入量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。 
  
    问：股骨坏死患者要注意什么？ 

    潘中恒：天气变化确实可加重股骨头坏死症病人的症状，其主要原因有两个：一是寒冷，二是潮湿。 
    1)寒冷因素主要是通过双臀部及腿部的血管收缩，而致髋部的瘀血、缺血、水肿等血液循环方面的改变，使病人的症状加重所以不要在寒冷的地方、风口等处久坐或睡眠；平时应多穿衣裤，注意患部的保暖，适当地活动患部。夏季室内安装空调或电扇等避暑用具，一旦空调温度过低、温差太大或凉风直接吹患部，也可使症状加重。在冬季要注意保暖，睡觉时可用电褥子，随天气的变化而合理更衣。 
    2)潮湿因素可造成臀部、腿部等处的皮肤代谢功能失调 (特别是排汗功能)，以致局部组织血流缓慢而引起微血管充 血、瘀血、渗出增加，亦可使患者的症状加重。南方的梅雨季节，环境湿度加大、气压较低，此时患者感到髋痛加重，腿部活动更加不便。因此，在潮湿条件下，患者除适当活动外，要勤晾被褥，保持工作和生活环境的干燥，以避免症状加重。 
  
    问：股骨坏死的患者需要哪些功能锻炼？ 

    田伟：患者在被诊断为股骨头坏死后，医生都会让其患肢限制负重，卧床休息，进行手术或非手术疗法。在非手术疗法中，股骨头坏死单靠修复就需1年到3年的时间，修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息，是不易实行，也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的期、形、髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。 
    ①坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3—4次进行。 
    ②立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，大腿与小腿成直角，动作反复。每日300次，分3-4次进行。 
    ③卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，使大小腿成一直线，并与身体成一直角，动作反复。每日100次，分3-4次进行。 
    ④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双足分开，下蹲后再起立，动作反复。每日枷次，分3—4次进行。 
    ⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3—4进行。 
    ⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。
 

    中国人民解放军总装备部中医骨伤科医院：以诊治各种疑难骨伤骨病享誉国内外，是目前北京地区一中医药保守疗法诊治研究各种疑难骨伤骨病较大的专科医院之一。拥有高，中，低档配备的病床120张。医院设有门诊部，住院部，中西药房，常规化验，生化检验，中西医内科,针灸科,正骨科,理疗科，BRC-HF50高频专用500毫安X光摄影机,F30III-2型移动式床头X光摄影机等专科先进医疗设备，专科技术力量较为雄厚。 
  
    上海西郊骨科医院：是沪上首家也是目前唯一一家从事骨科疾病诊治的医院，秉承“弘扬中华骨魂，铸就专业骨科知名品牌”的发展使命，全力奉行“以患者为中心、以技术和疗效领先、诚信行医、质量第一”的办院宗旨，力求发展以骨科疾病的科研、治疗、康复、预防保健于一体的现代化专科医院。先后荣获中华名医协会“全国十佳骨科专科医院”、全国百姓公认诚信示范医院、上海市价格协会“诚信建设单位、上海残疾人福利基金会“定点体检基地”、英国爱丁堡骨病与健康研究基地、等荣誉！ 
  
    北京积水潭医院：建立于1956年，是一所以骨科和烧伤科为重点，内、外、妇、 眼、口腔、耳鼻喉、皮肤性病、中医内、中医正骨、针灸、理疗康复医学等并驾齐驱的三级甲等综合性医院（北京积水潭医院是北京市直属差额拨款事业单位，事业编制2100人。医院设有职能处室20个，其中内设管理部门3个，设有临床及医技科室54个，现实有在岗人员2200余人，有院级领导9人，职能部门中层领导29人）。拥有工程院院士一名，专家级医师200多名，床位1000余张。