资深专家全面解读骨科顽疾——股骨头坏死

    股骨头坏死是骨科常见病，属骨科三大疑难病之一。开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，患者一旦负重、甚至正常踩地，都极易发生股骨头塌陷。若治疗不及时，可导致终身残疾。据不完全统计，全世界患此病者约3000万，我国约有500万。这种疾病可发生于任何年龄，以30—60岁居多，无明显性别差异。今天，特邀三位资深骨科专家将从发病原因、症状、治疗、预防等方面全面解读股骨头的防治！   


    
    田伟  北京积水潭医院院长、脊柱外科主任、北京大学教授、博士生导师、北京市创伤骨科研究所所长 、美国骨科学会（AAOS）会员、国务院特殊津贴专家，中央保健委员会会诊专家，全国青年科学家协会副会长，北京市九届政协委员。1994年获日本国立弘前大学医学博士学位。1997年在北京积水潭医院创建脊柱外科。2001年赴加拿大多伦多大学、约克大学研修行政管理。   
    
    汤逢辰  主任医师，教授，博士生导师。现任中华医学会骨科分会关节外科学组秘书长，中华医学会显微外科学会副主任委员、亚洲骨坏死学会秘书长兼中国分会主席、中国修复重建外科学会常委，中国康复学会常委。《中华医学杂志》编委，《中国矫形外科杂志》编委，《中国创伤骨科杂志》编委，在国内外各种医学专业刊物发表学术论文40余篇。先后在美国哈佛大学医学院、美国拉斯维加斯AO脊柱外科中心、美国纽约骨科专科医院、法国斯特拉斯堡国际创伤中心、德国汉堡人工关节外科中心等地进修。曾任香港中文大学矫形外科客座讲师，美国斯坦福大学医学院客座教授，亚洲骨科创伤学会（AADO）副主席，美国纽约科学院( NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES )特邀理事。   
    
    潘中恒  中国人民解放军总装备部中医骨伤科医院院长，曾于89年评为军中名医，95年荣获全国首届“百名杰出青年中医”荣誉称号。96年荣获全国“百名民族医药之星”荣誉称号。95年被美国中医研究院聘为终身外籍教授。

    问：什么是股坏死？    

    汤逢辰：股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。骨坏死是由于多种原因导致的骨滋养血管受损，进一步导致骨质的缺血、变性、坏死。股骨头坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变，这种疾病可发生于任何年龄但以20-60岁最多，无性别差异，开始多表现为髋关节或其周围关节的隐痛、钝痛，活动后加重，进一步发展可导致髋关节的功能障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若治疗不及时，还可导致终身残疾。   
    
    问：股坏死有哪些临床表现？   

    田伟：1、病程缓慢：股骨头坏死病程较长,早期无明显临床症状,而是感到有疼痛症状后拍 X线片才能发现。最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛，疼痛可为持续性或间歇性。尤以劳累或久行后疼痛明显，常向腹股沟区或臀后侧及外侧，或膝关节内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质早期多不严重,随着病情的发展逐渐加重，严重者患肢不能着地,疼痛难以忍受。激素用药者常在服药后3到18个月之间发病,乙醇中毒一般有数年至数十年饮酒史，发病时间难以确定,股骨颈骨折伴脱位,发病时间为伤后15个月至17年,其中80%到90%的患者在伤后3年发病。2、活动受限：表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋，这是一个重要体征。检查时应平卧位,屈膝屈髋90度进行屈、伸、内收、外展及内旋，双侧对比,才会发现。随病情发展，活动范围缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩,髋关节各个方向活动严重受限,髋关节融合，出现髋关节僵直。3、跛行：导致跛行的原因有三个因素，一是疼痛跛行，由于早期患者股骨头内压增高，髋关节周围疼痛,有间歇性跛行,即痛性跛行。二是中晚期患者因股骨头塌陷、股骨颈短缩，患肢变短而跛行，可持续性跛行。三是骨盆倾斜跛行，一侧股骨头坏死时，由于走路时身体重心移向健侧，时间一长逐渐就会导致骨盆倾斜，造成患侧肢体缩短，倾斜的骨盆是可以通过骨盆操锻炼完全可以纠正。  

  
     
    问：引起骨坏死的原因有哪些？请给患者做个详细的解释。   

    汤逢辰：骨组织缺血性坏死，也称无菌性骨坏死，是一种常见病。与外伤、应用激素及酗酒等诸多因素有关。   

    关节附近的移位性骨折是引起骨坏死的主要原因之一。骨折使局部血液供应遭到破坏，这种情况也见于某些髋关节脱位病人。肾上腺皮质激素是引起骨坏死的重要因素，但不是惟一因素。有关资料表明，长期应用激素，血中脂质常有性质不明的改变，同时，骨髓脂肪细胞体积增大，形成脂肪栓子，阻塞血管；另外，激素还可以引起血压增高、动脉硬化及骨质疏松，造成微骨折，这些改变可能参与骨组织缺血性坏死。同时，激素多用于慢性疾病，如系统性红斑狼疮，这些疾病本身常可累及血管、骨及骨髓组织，引起骨坏死。   

    据国外统计，骨坏死病人lO％—30％有大量饮酒的历史。这可能与嗜酒者容易反复外伤，同时大量酒精摄入容易造成肝脂肪及循环脂质变性、血管内微血栓形成有关。   

    淋巴瘤等病人经局部放射治疗，也可引起骨坏死。此外，高脂血症、痛风、动脉硬化、烧伤等与骨坏死也有一定关系。   

    原因不明的骨坏死，约占骨缺血坏死病人的20％—40％。   

    骨坏死常见于股骨头、肱骨头、股骨髁、胫骨近端及足、踝、腕部骨组织，临床表现为单处，也可许多部分同时受损。约85％骨坏死病人都有症状，主动活动时几乎都有疼痛，2／3病人在休息时也感到疼痛，夜间疼痛者约占40％。髋关节和肩关节受累者，有2／3运动受到限制，膝关节受累者有1／4病人出现运动受限。   
    
    问：为什么男性患病率比女性高？   

    潘中恒：我们从1992年～1998年中统计：男性多于女性，男女之比例5④1。儿童骨坏死男女比例7∶1。特发性骨坏死也多发于45岁-70岁之间。   

    经上的统计：我们总结①生理代谢，内分泌代谢紊乱；②饮酒：男性多于女性，男女比例9∶1；③外伤：男性多女性少，比例为2∶1，特别是中老年继发性股骨颈骨折。④放射性骨坏死男女比例3∶1。   

     
    问：股骨坏死的易患人群有哪些?    

    田伟：虽然临床上引起股骨头坏死的原因很多，但据资料统计表明，以下几种人更容易患上此病：   
    ①、有髋部创伤史者；   
    ②、长期或短期大量应用类固醇激素者；   
    ③、长期大量饮酒者；   
    ④、患有风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿等）者；   
    ⑤、先天髋关节发育不良者；   
    ⑥、患有高雪氏病、血友病、镰状细胞性贫血及有过减压病史者等。   
这些人若出现髋部不适的症状时，应立即到医院做相应的检查，以免贻误病情。同时，调查资料还显示，40-50岁为股骨头坏死发生的高峰期。   
    

    问：股骨坏死需要做哪些检查？   

    汤逢辰：大部分病人实验室检查结果正常。必要时可作下列检查：   

    （1）血液动力学检查   

    ①髓腔内压测定：在局麻或全麻下，将套管针直接插入股骨转子间区髓腔，以测定病变区髓内压。这种方法较常规X线和核素骨扫描检查，能更早发现骨组织异常变化，对早期诊断骨坏死有一定价值。②髓腔内静脉X线摄影术：经测髓内压的套管针向髓腔内注人造影剂，连续摄X线片，观察造影剂在髓腔内的行程及排空情况，从而检查血管走行结构，可以为骨坏死的早期诊断提供依据。   

    (2)组织病理检查：可作为骨坏死的确诊依据。目前很少单独应用，常与骨髓减压术和植骨术同时应用。   

    (3)影像学检查：①X线检查：是诊断该病最简单、最实用的方法，但敏感性差，早期单凭X线片不易诊断。骨坏死早期表现为骨质正常或轻度疏松，也可出现病变区骨密度相对均匀增高现象，随后可见负重区有楔状硬化带或骨组织囊性病灶形成，进一步出现与关节面平行的“新月状透亮带”，关节间隙增宽。最后出现软骨下骨板及关节面塌陷，骨轮廓改变，阶梯状不连续，骨压缩加重，同时髋臼关节面也受损，关节间隙狭窄、骨赘形成，整个关节呈现退行性关节炎改变。②核素扫描：采用99mTc磷酸盐骨扫描方法诊断骨病，临床应用已20余年。诊断骨坏死敏感性高达80％，比常规X线检查能更早地反映病变情况。③计算机断层扫描(Cr)较常规X线检查及断层摄影能更早地反映骨组织坏死改变。④磁共振(MRI)：在其他检查阴性而高度怀疑缺血性坏死时,应作检查。它是早期诊断较理想的方法。   

    ⑤断层摄影：作为常规X线检查的补充，应用已有多年,它能更详细地反映骨组织的结构变化，尤其在缺乏CT、磁共振设备时，对临床疑难问题的解决有一定参考价值。 

   
     
    问：股骨坏死患者在治疗过程应注意什么？

    
    潘中恒：股骨头坏死患者在治疗过程中应密切与医生配合，并需注意以下事项：   
    (1)必须坚持按疗程治疗，不能半途而废，也不能时断时续。   

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