无骨折脱位型颈髓损伤手术治疗的探讨

    杨安礼（主任医师，医学硕士，教授，上海西郊骨科医院名誉院长） 
 

   汤逢辰（主任医师，博士生导师，教授，上海西郊骨科医院享受特殊津贴专家） 

     
    过伸／过屈性颈椎损伤，在影像学上未发现有骨折脱位征象，而出现不同程度的颈髓损伤表现，称为无骨折脱位型颈髓损伤，占颈部外伤的3.19％。以往多采用保守治疗，但总体疗效欠佳。2003年以来，我们手术治疗此类损伤11例，取得较好疗效，现报告如下。 

                  　　
临床资料 

    一般资料　本组11例，男10例，女1例，年龄22～58岁，平均48岁，均为颈椎损伤导致严重不全瘫或全瘫。据X线片及MRI所见，合并发育性颈椎管狭窄者6例，后纵韧带骨化者2例，黄韧带钙化者2例，颈椎间盘突出者5例，椎体后缘骨赘3例，均未发现有骨折脱位征象。术前按JOA评分1～8分，平均4.5分。

治疗方法　

    依据临床表现、X线片及MRI所见，根据原发损伤的来源和脊髓损伤程度，在8小时～4周内行手术治疗。前路切除间盘或骨赘，取髂骨植骨融合4例，后路单开门3例，改良半椎板（半椎板＋棘突下）减压2例，单开门椎管成形术2例。

结　　果 

    本组术后即改善者3例，其余8例在1～3周内开始恢复。随访8个月～2年3个月，术前JOA评分1～8分（平均4.5分），术后提高到7～13.5分（平均11分），恢复率60％～82％，平均74％。按北医三院疗效评定标准，优良率达100％。其中1例急性颈椎间盘突出者，急诊8小时内手术治疗，成为本组疗效最佳者。结果显示，积极手术治疗可使无骨折脱位型颈髓损伤患者得到满意恢复。

讨　　论 

    积极手术治疗的必要性　颈椎无骨折脱位而有颈髓损伤，其发病基础乃因椎管内业已存在有使储备间隙减少的病理因素，如颈椎间盘突出，发育性颈椎管狭窄，后纵韧带骨化及黄韧带钙化等，复合病理改变占54.5％。这些脊髓“钳压”因素平时不引起症状，或症状轻微而不被觉察，当外力作用使颈椎过伸／过屈时，使得颈椎管和神经孔进一步狭窄，加之后方黄韧带的皱折，脊髓因而受到冲击和挤压。颈椎的强力过伸和脊髓的直接受压，可使前脊髓动脉的沟血管和终末血管破裂，并且早期出现脊髓水肿，加重脊髓缺血和传导通路障碍。同时椎间软组织亦肿胀，在已没有充分储备间隙情况下，会进一步加重脊髓的损害。 

    临床病理研究证实：压迫脊髓的后侧和外侧，压迫侧灰质后角加宽，前角变钝，对侧后角变窄，前角变钝。灰质前角和后角内常可见神经元被吞噬细胞破坏和神经胶质增生。背部神经根纤维萎缩。前方脊髓压迫，可致灰质中央囊肿形成，轴浆流阻塞，外侧柱脱髓鞘变化及后柱上行性坏死。故急性的脊髓损伤若未能正确处理，可能演变为慢性的脊髓病或神经根病。而随着脊髓缺血和受压程度的加重和时间的延长，脊髓功能的恢复将越来越差。 

    故尽早手术治疗，可迅速解除致压因素，改善脊髓血运，防止继发性脊髓损害，并可使伤椎节段的稳定性得到加强，为脊髓功能的恢复创造有利条件。如有指征，应早期行手术治疗。党耕町等对此种损伤的治疗对比发现，非手术治疗不如手术治疗组效果好，多数病例病情随时间推移而加重，早期手术可能有益。本组病例手术治疗，优良率达100％，支持这一观点。

手术指征和时机的选择 

    根据原发损伤来源和脊髓损伤程度以及MRI所见，采取不同的治疗方法。在保守治疗的基础上，少数轻型患者可得到康复。对脊髓损伤程度较重，且有致压物者，手术时间越早越好。对临床症状较重，而脊髓受压轻微，如仅有硬膜受压，亦尽早手术减压，以改善脊髓血运。从本组病例来看，疗效满意。对中央脊髓损伤者，早期手术有助于手内在肌功能的恢复。保守治疗1～2周，手功能无明显恢复，应行手术减压。如经观察症状加重，或部分恢复后停止恢复者，或保守治疗4周内恢复不满意者，应及时给予手术治疗，以争取时间，使脊髓功能得到恢复。 

    对MRI上未显示脊髓有明确压迫者，经保守治疗无显效，亦应积极手术减压。本组有1例，术后2年生活已能自理。近来有人认为，除后路髓外减压外，于手术显微镜下作髓内减压及空洞或液化区分流，对阻断神经损害的进展有一定帮助，疗效较保守治疗及单纯髓外减压好。